受伤员工姓名：
性别：□男□女
年龄：
事故日期：
事故时间：
事故地点：员工的正常工作：
事故时从事的工作：
受雇时间：年月
伤情：在相关项目前打X
□烧伤□烫伤□烧伤（化学性）
□砍伤□撕裂伤□刺破□磨擦伤□挤压伤□骨折□擦伤□挫伤□电击□职业病□其它：
□厂内急救病假1-3天
□外送治疗病假4-12天
□病假12天以上□截肢永久伤残
其它：死亡
受伤部位：
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□肠□其它：
提供的治疗：（缝合，吃药或其它）
事故发生时的工作任务：
□操作机器：（机器名称）□操作手工工具□处理材料□维修和维护（机器）□维修和维护（建筑）□其它（请描述）
请说明直接导致员工受伤的设备或物体：
事故结果：
员工正在做什么？（操作机器，开铲车）
列出使用的工具：无
列出使用的个人防护设施：无
员工从事这种活动的频率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？
□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？
□有□没有
工人是否按照标准程序进行？
□是□否
如果没有，请描述如何违反标准程序进行
危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X：
□机器或工具的缺陷.□没有检查机器导致未能发现危险的存在.□没有正确的使用机器或工具.□没有正确的机器或工具.
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.□机器或工具的质量导致危险状况.□机器或员工所处的位置导致危险状况.
□完成该任务工作场所不够大.□没有书面或已知的工作程序.□工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素.
□工作程序存在，但员工并不知道.□工作程序存在，但员工没有遵守.□员工不能胜任此工作.
□工作程序中的任务太难，以致无法进行.□工作程序中的任务是一项不安全的任务.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品.
□员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用.
□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置.□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作.
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.□没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任.□其它诱发因素：
防止再次发生的建议：
□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置
□厂房管理□维修□个人防护用品□监督□改进照明，通风等设施□其它：
行动计划详述：
负责人员：
任务：
完成日期：
报告填写者：
职位：
日期：
1、进行工伤认定。
用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请；用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工及其直系亲属、工会组织可以于1年内提出申请。
2、对工伤认定不符的，可以提起行政复议或行政诉讼。
3、伤情相对稳定后，如果存在残疾、影响劳动能力的，可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，鉴定内容包括劳动功能障碍和生活自理障碍。
4、申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
5、根据伤残鉴定的等级，按照法律的规定进行赔付。
6、鉴定结论作出1年内，情况发生变化的，可申请劳动能力复查鉴定，并根据新的鉴定结论进行赔付。
申请工伤认定，进行劳动能力鉴定，要求享受工伤待遇
必须仲裁以后，如有不服才可进入诉讼程序。仲裁之前需要先进行工伤认定，向劳动部门申请。
先申请工伤认定，然后鉴定，理赔。
工伤事故又称劳动事故，有广义、狭义之分。在狭义上，国家人力资源和社会保障部有关工伤保险的业务指南中指出“工伤事故应该是指适用《工伤保险条例》的所有用人单位的职工在工作过程中发生的人身伤害和急性中毒事故”“其本质特征是由于工作原因直接或间接造成的伤害和急性中毒事故”.
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