当遭遇工伤，用人单位拒绝赔偿时，受伤员工可以向法院起诉维护自己的合法权益，下面跟着找法网小编一起了解一下工伤待遇起诉状怎么写吧。
工伤待遇起诉状范本
原告： 略
被告： 略
案由：工伤保险待遇纠纷
原告不服ＸＸ仲裁字［２０１１］第５８号仲裁裁决书，现向法院提起民事诉讼。
诉讼请求：
１、请求撤销ＸＸ劳仲裁了２０１１第５８号裁决第二项的内容。以平均月缴费工资１０９０元作为本人工资的标准。
２、请求撤销ＸＸ劳仲裁字２０１１第５８号裁决第三项的内容。依《ＸＸ省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期。
３、请求撤销ＸＸ劳仲裁字２０１１第５８号裁决第四项的内容。
４、诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
一、仲裁裁决第二项对本人工资的标准认定不当
依据《工伤保险条例》，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前１２个月的平均缴费工资。依法理，确定本人工资的标准应以平均月缴费工资为标准。被告从２０１０年６月３０日进入原告公司工作，至２０１０年９月２４日受伤不足三个月，且我公司已为他缴纳了工伤保险金，所以应以其受伤前２个多月的平均月缴费工资即１０９０元，作为本人工资计算相关工伤保险待遇。仲裁裁决书以被告银行的查询单上的金额作为本人工资，其依据是以ＸＸ省劳动与社会保障局的一个内部文件《关于受理劳动争议案件中几个疑难问题的指示的复函》。其是否具有法律效力，存在疑问。且文件精神与《工伤保险条例》以平均月缴费工资作为本人工资标准的法理冲突，对用人单位明显不公平，加重了用人单位的法律责任。
二、仲裁裁决第三项对停工留薪期的标准确定不当
仲裁裁决以《工伤保险条例》第三十一条之规定，认为停工留薪期计算至定残前一日，即８个月。而依《ＸＸ省实施〈工伤保险条例办法〉》第四条之规定：“我省工作保险停工留薪期标准，暂按省劳动厅、省卫生厅联合下发的《ＸＸ省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》（湘劳［１９９７］１６９号）中的鉴定前医疗期的标准执行。待新的停工留薪期标准正式出台后，按新标准执行。”由于《工伤保险条例》已授权各省、自治区、直辖市依据本地区的实际情况制定具体实施办法，故依据特别法优于一般法的法理，应以《ＸＸ省实施〈工伤保险条例〉办法》确定停工留薪期。且我省至今仍未颁布新的停工留薪期标准，所以应以《ＸＸ省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期，而不是计算至定残前一日。
三、仲裁裁决第四项的内容法律依据不足
仲裁裁决第四项：“申请人因第二次手术取钢板产生的医疗费用凭有效票据和有效处方在被申请人处实报实销。”该裁决内容在《工伤保险条例》中并没有相关法律依据支撑。继续治疗的费用应由工伤保险基金支付，而不是由作为用人单位的原告承担。
基于以上事实与理由，为维护自己正当的法律权益，原告向贵院提出上述诉讼请求，请法院判如所请！
此致
ＸＸ市ＸＸ区人民法院
具状人：ＸＸＸ
二〇ＸＸ年十二月五日
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