赔偿请求人：X，性别，年龄，民族，现居住地，联系方式
赔偿义务机关：X。
法定代表人：X
住所地：
请求事项：要求赔偿义务机关X因违法行政(裁判)给赔偿请求人X所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：(根据具体案情陈陈述)
此致
临颍县人民法院
申请人： (盖章或摁印)
X年X月X日
附：1.本申请书副本 份;
2.证据清单。
根据《国家赔偿法》的规定，我国国家赔偿的种类有三种;一是行政赔偿;二是刑事赔偿;三是民事、行政诉讼中国家侵权损害赔偿。
根据赔偿法第3条、第4条的规定，行政赔偿的范围包括：
①违法拘留或者违法采取限制公民人身自由的行政强制措施的;
②非法拘禁或者以其他方法非剥夺公民人身自由的;
③以殴打等暴力行为或者造成公民身体伤害或者死亡的;
④违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者死亡的;
⑤违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的;
⑥违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的;
⑦违反国家规定我收财物、摊派费用的;
⑧造成公民身体伤害、死亡和财产损害的其他违法行为。
根据赔偿法第15条、第16条的规定，刑事赔偿的范围包括：
①对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑的人错误拘留的;
②对没有犯罪事实的人错误逮捕的;
③依照审判监督程序再审改判无罪，原判刑罚已经执行的;
④刑讯逼供或者以殴打等暴力行为或者唆使他人以殴打等暴力行为造成公民身体伤害或者死亡的;
⑤违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者死亡的;
⑥违法对财产采取查封、扣押、冻结、追缴等措施的;
⑦依照审判监督程序再改判无罪，原判罚金、没收财产已经执行的。
根据赔偿法第31条规定，民事、行政诉讼中的国家侵权损害赔偿的范围仅限三项：
①民事、行政诉讼过程中，违法采取强强措施(包括拘传、拘留、罚款等)的损害赔偿;
②民事、行政诉讼中法院采取保全措施(包括查封、扣押、冻结等)给当事人造成损害的赔偿;
③法院违法采取强制执行措施(包括查询、冻结、划拨被申请执行人的存款;扣留、提取被申请执行人的收入、存款、查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被申请人执行人的财产、搜查被申请执行人的财产;强制交付法律文书指定的财物或者票证;强制被申请执行人迁出房屋或退出土地;强制办理有关财产权证照转移手续;强制执行法律文书指定的行为等等)造成损害的赔偿。
侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算;造成身体伤害的，应当支付医疗费、护理费，以及赔偿因误工减少的收入。减少的收入每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的五倍;造成部分或者全部丧失劳动能力的，应当支付医疗费、护理费、残疾生活辅助具费、康复费等费用。
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