从国际经验数据来看，有10-20%的赔款属于保险诈骗。近年来，以“假机构”、“假保单”、“假赔案”等形式出现的保险欺诈活动日益突出。这些保险欺诈活动隐蔽性强、涉及面广、危害性大，不仅扰乱保险市场秩序，严重损害人民群众合法权益，而且易引发群体事件，影响社会稳定。对此，广东保监局高度重视，全面分析保险欺诈的形式特点和产生原因，创新监管机制，联合外部力量，严厉打击保险欺诈违法活动，取得了积极成效。
一、广东省保险欺诈活动的表现形式、特点和产生原因
初步统计，广东保监局近三年来发现查处保险欺诈案件35件，其中假机构案12件，假保单案8件，假赔案15件。据不完全统计，涉案金额将近1.5亿元。
(一)保险欺诈活动的三种表现形式
1、假机构。一是非法设立保险机构展业。发现案件1件，即未经批准设立的虚假安康人寿保险股份有限公司在广东销售意外伤害保险单。二是非法设立保险中介机构展业。发现案件3件，即未经批准设立的佛山市恒泰保险代理有限公司、恒盛企业管理有限公司、广州市佰合信息网络有限公司非法从事保险代理业务活动。三是合法机构非法从事保险兼业代理活动。发现案件8件，如广州市海驰汽车技术咨询服务有限公司、上海车盟商务咨询有限公司广州分公司等机构未经保险监管部门批准非法从事保险兼业代理业务活动。
2、假保单。一是不法团伙制售假保单。发现案件4件，分别为：2005年冒充太保寿广东分公司“任我行”意外险保单诈骗案，2008年冒充中华联合、都邦、太平洋广东分公司车险假保单诈骗案，2009年3月冒充平安产广东分公司航意险假保单案件，2009年4月冒充华泰广东分公司“安翔无忧”航意险假保单案件。二是保险营销员销售假保单(批单)。发现案件4件，主要是营销员通过私刻保险机构公章，伪造或篡改保单、批单、发票等有价单证，骗取客户购买寿险假保单获得非法收入。如2007年案发的国寿广州市分公司营销员制售假保单案。
3、假赔案。一是外部人员编造假赔案。此类案件由公司发现并上报的有7件。分别为：太保产东莞分公司上报的骗赔案6件，2009年4月美亚广分意外健康险骗赔案1件。二是公司内部人员编造假赔案。发现案件4件，主要是编造假赔案套取营业费用和展业费用，或有关人员私分。三是内外勾结编造假赔案。如2009年4月永安广东分公司报案发现其营业部核赔员伙同社会人员制造假赔案。
(二)保险欺诈活动的主要特点
[page]一是技术手段趋于高科技。利用互联网技术、电话呼转等方式从事非法业务的案件开始涌现。二是经营载体趋于虚拟化。由于网站注册的便利性，部分不法分子选择使用虚拟化的经营场所开展经营业务活动。三是案件涉及地域不断扩大，涉及人员不断增多。四是行为欺骗性更大，隐蔽性更高。利用高利润保险产品进行非法集资、传销的案件逐渐增多。五是非法保险活动涉及的资产易被转移，证据易被销毁，人员易潜逃，保险监管部门缺乏控制手段，案件办理难度较大。六是个别保险公司员工与不法分子勾结，集团化作案。七是以“转代理”方式规避监管，通过保险营销员或合法保险中介机构与保险公司发生业务往来。
(三)保险欺诈活动的产生原因
一是保险机构内控管理存在漏洞。目前部分保险公司内控机制不健全，如：单证管理、印章管理混乱;对营销员管理只重业绩，不重视行为规范;发生赔案时，第一现场查勘率不高，识别真假的能力不强;对业务人员及代理点管控规定存在漏洞。
二是行业相关信息共享明显滞后。目前广东省仅有交强险出险信息平台，商业车险信息平台尚未建立，无法汇集行业风险信息。随着交强险互碰自赔机制和道路交通事故快处快赔机制的全面推广，造假风险日益上升。2009年初我局对广州地区各保险公司出险车辆的相关数据信息进行筛查时发现，部分不良修理厂和个别客户，利用行业信息未能共享的漏洞，通过互为三者编造虚假赔案、重复索赔等方式骗取保险金，严重侵害了被保险人和公司的利益。
三是代索赔不规范导致信息不对称。目前汽车修理厂(含4S店)代索赔行为极为普遍，代索赔案件占比非常高，而且这种代索赔业务涵盖了从事故报案到支付赔款的整个过程，实际上是修理厂屏蔽了保险公司与终端客户的联系，理赔人员对事故责任的认定只能根据修理厂的描述和受损状态判断，严重影响了理赔人员对案件真实性的判断和定损准确性，给不良修理厂造假提供了可行之机。
四是非理性竞争导致欺诈需求上升。为了满足展业的需要，部分公司不惜冒着违规被查处的风险与非法保险(中介)机构发生业务往来，或者通过制作假保单、假赔案套取费用。
二、广东保监局打击保险欺诈活动的主要做法和成效
(一)督促保险机构加强内控管理。一是加强单证管理。要求各保险公司采取措施增强保单的防伪功能，尤其是空白有价单证和印章等。二是加强队伍管理。对参与保险欺诈案件的保险机构和个人，严厉查处，依法给予停止新业务、责令撤换高级管理人员等的行政处罚。三是加强风险防范。严格执行重大事件报告制度，及时采取有效措施应对保险欺诈案件，切实做好受害人的安抚工作，避免发生群体性事件。[page]
(二)倡导建立联合打击保险欺诈工作机制。我局主动与广东省工商局、公安厅、国税局、地税局等部门联系，探索建立联合打击保险欺诈活动的工作机制。
一是成立专项联络和整治小组。2007年，根据广东省政府《关于进一步完善查处取缔无证无照经营行为工作机制的意见》(粤府办[2007]8号)的有关规定，由广东保监局牵头，与广东省工商局、公安厅、国税局、地税局等单位成立了打击非法保险中介联络小组。同时，专门成立了由广东保监局主要负责同志任组长，省公安厅、省工商局分管负责同志任副组长，各厅局相关处室负责人及联络人为小组成员的联合整治小组。
二是联合下发整治文件。2008年5月，为进一步明确联合打击非法保险(中介)活动的有关政策法规、整治重点和三方协调配合等事项，由广东保监局牵头，与广东省工商局、公安厅联合向驻粤各工商企业下发了《关于严厉打击非法设立保险(中介)机构、非法经营保险(中介)业务的通知》，起到了积极的作用。
三是加大联合执法力度。2007年12月我局联合广州市工商、公安部门组成五个专项检查小组，在广州地区开展了联合整治非法保险中介活动。检查人员分别在广州市越秀、天河、白云、海珠等地区，对广州市智者先行汽车服务有限公司等六个非法开展保险中介活动的窝点进行了突击检查;2009年5月我局根据群众举报，联合广州市工商局对冒充中国平安“95512”名义开展保险代理活动的一非法经营点进行现场检查和取缔。对监管中发现的有关案件，移送司法部门追究刑事责任，近年来我省已有14件涉及保险欺诈的案件进入司法程序处理。
(三)创新监管和经营制度。一是2006年以来，陆续出台《保险事故车辆推荐修理厂招标管理暂行规定》、《保险理赔人员岗位轮换暂行办法》等多项制度，促进产险公司加强内控制度建设。二是联合交通厅出台《关于保险机动车维修管理有关问题的通知》，建立车辆修理厂诚信档案库，强化代索赔管理，为进一步打击车险骗赔提供了制度保证。三是自2008年12月1日起实行车险业务“见费出单”制度，2009年6月1日将范围扩大到摩托车和拖拉机。目前基本上杜绝了车险领域的假保单。四是健全完善承保理赔流程。如珠海、梅州地区行业协会修订行业自律公约，要求全行业对不明碰撞事故(含划痕险)必须由被保险人或车主报案，第一现场查勘，被保险人或车主参与定损。
(四)推进信息透明和共享。一是自2009年1月1日起实行保单信息电话查询制度，要求各公司在车险保单上添加提示投保人通过服务热线电话核实保险单缴费及有效性等信息，提高消费者防范假保单的意识和甄别假保单的能力，以解决假保单、撕单埋单、阴阳单证、系统外出单等问题。二是从2009年1月1日起全面实行车险赔案信息网上查询制度，要求各公司将车险赔案信息，包括历史理赔记录、出险时间、赔付金额等信息，通过公司网页向投保人提供实时查询，将理赔信息公开化、透明化，以引入社会监督机制解决假赔案问题。三是加快推动建设车险信息共享平台，目前已全面启动车险信息共享平台建设工作，争取尽早建成。[page]
(五)加强反保险欺诈宣传。一是对成功捣毁不法团伙制售假保单案件，我局借助新闻媒体进行了公告宣传和风险提醒。二是对营销员制造假保单的大案要案，我局多次在全省保险行业内通报，要求各家公司以此为戒，加强自查工作，及早发现问题，暴露问题，处理问题。三是在整治非法保险(中介)机构行动中，我局邀请了媒体随行，跟踪报道相关行动内容，提高公众甄别和防范保险欺诈的能力。
通过上述监管措施，打击保险欺诈活动取得了以下成效：
一是保险欺诈活动得到明显遏制。2006年以来，多家非法保险中介机构被查处，12家无照机构被取缔保险中介业务，根据情节不同被处以没收违法所得或罚款的行政处罚;对与非法保险中介机构合作开展业务活动的保险公司、保险中介机构及其从业人员，根据情节不同分别被处以警告、罚款等行政处罚;对司法机关处理的14件涉及保险欺诈的案件，相关责任人被依法追究刑事责任。
二是依法经营意识明显增强。我局通过与工商、公安等部门联合治理保险欺诈行动，打击违法犯罪分子的嚣张气焰，大大提高了从事保险(中介)业务的机构和个人依法持证展业经营的意识。
三是保险机构防范保险欺诈能力明显提升。如国寿针对陆续暴露的几单营销员造假案，于2008年建立了个人代理人风险预警系统，有助于防范化解营销员的异动风险;平安产险通过开发网上车险理赔系统风险监控平台加强了理赔品质监督;人保财险通过提高第一现场查勘率，引入独立调查人制度，设立专门调查组调查疑难案件等手段加强内外监督。
三、打击保险欺诈活动面临的问题和困难
虽然打击保险欺诈活动取得了积极成效，但由于各方面的原因，该项工作在推进过程中还存在不少困难和问题：
(一)发现难，保险监管行政执法手段有限。受检查手段、监管力量、技术力量所限，保险监管部门对隐蔽性强、流动性快的非法保险活动，特别是涉及保险行业以外的案件难以及时发现。越来越多的不法分子利用网络、电话等虚拟的技术手段，不设固定营业场所，聘用少量的营销人员非法经营保险(中介)业务，这既增强了案件的隐蔽性，也增加了监管部门检查的难度。
(二)立案难，基层职能部门缺乏办案动力。保险欺诈案件通常需要公安、工商等部门的联合执法，基层公安、工商等部门存在案件多、人手少、行政经费紧张等困难;加上保险业务的特殊性(保费远远低于保额)，有些案件在发现时涉案保费金额较小未达到立案标准，公安、工商等部门缺乏办案动力。虽然我局与各省级部门达成共同查处保险欺诈案件的共识，也出台了相应的制度文件，但基层职能部门工作力度不大，难以抽调人手协助办案。[page]
(三)查证难，保险机构和受害人协助积极性不高。保险欺诈案件的主要受害人是保险机构和受骗投保人，投保人的分散性导致案件调查取证难度较大、费时较长，而且有些案件需要进入司法程序才能获得损失赔偿，这一定程度上影响了一些保险机构和受害投保人的积极性，一些受骗金额不大的投保人不愿意报案并协助案件的查办工作，导致一些较小的案件没有得到及时有效的暴露和处理。
四、打击保险欺诈活动的思路和建议
(一)进一步强化联合执法机制和力度。
一是加大监管力度。保险监管部门加大对保险欺诈案件的整治和查处力度，加强对保险(中介)机构的监管，追究相关违法责任人的责任并建立黑名单制度，形成对保险欺诈违法违规行为的高压震慑态势。
二是建立健全与相关部门联合执法机制，形成监管合力。由保险监管部门推动，建立与公安、工商、税务等部门联合打击保险欺诈案件的长效机制，确定双方合作细则，就涉嫌保险欺诈案件的受案范围、报案及立案侦查程序、信息交流、合作机制等作出明确规定。建议设立打假专项经费，或打假专项奖励基金，用于与各级工商、公安部门联合办案。
(二)进一步督促保险机构强化内部管控。
在打击假赔案方面，一是提高车险案件的现场查勘率，继续加强人员培训，提高专业技能以及案件识别能力。二是加强对第三方合作机构，特别是修理厂的管控和代索赔的管理。三是对易出现骗赔的案件作为重点领域，加大打假资源的投入，进一步加强对重大案件以及外地出险案件的跟踪调查，将赔案调查作为理赔管理的一个重要环节来抓。四是完善车险疑难案件会商制度，通过核赔、承保、法律等岗位的共同参与，提高理赔质量，加强监控。五是探索将赔款直接划给客户制度。研究将赔款直接划给客户的可行性及操作性，从制度上进行管控，减少赔款经由修理厂、4S店等第三方中介的中间环节，从根源上铲除滋生虚假理赔的温床，探索虚假理赔的治本之策。
在打击假保单方面，一是建立完善保险公司内控制度，加强执行力，保证公司各项制度执行到位。二是加大公司单证、资料的管理力度，规范印章使用的审批程序;同时建立完善的管理系统，加大在承保流程中审核客户信息真实性的比例，保证客户信息的准确性。在打击假保险(中介)机构方面，严禁保险(中介)机构及其从业人员与非法保险(中介)机构发生业务往来。
(三)大力推动行业信息公开与共享平台建设。一是监管部门推动理赔信息、保单信息和保险(中介)机构信息的公开，将车险赔案信息，包括历史理赔记录、出险时间、赔付金额等信息，通过公司网页向投保人提供实时查询;提示投保人通过服务热线电话核实保险单缴费及有效性等信息，通过保险监管部门网站公布保险(中介)机构信息，提高保险信息的公开度与透明度，提高消费者的防范意识和甄别手段，引入社会监督力量，从制度上解决保险欺诈问题。二是监管部门尽快推动行业出险信息平台的建立，并且建立有效的监控机制，确保各主体能够完整准确地共享出险信息，甄别和清理重复索赔案件，避免出险客户或代索赔修理厂重复索赔，共同打击造假犯罪分子，提高行业风险防范能力。[page]
(四)全面加强全社会反保险欺诈宣传。为更好地彰显联合打击保险欺诈的决心，扩大多部门联合打非行动的影响力，震慑违法犯罪分子，教育社会公众，提高社会公众防范和抵制保险欺诈的能力，利用媒体“广而告之”的宣传功能从以下五方面做好宣传工作：一是发布联合打击保险欺诈行动的通告，向媒体提供多部门联合发文的内容，扩大社会影响。二是公布举报电话，充分发动保险机构、保险从业人员和社会各界的力量，建立有效的打假举报机制。三是通过典型案例介绍保险欺诈行为的危害及多部门联合打击保险欺诈行动的成果。四是在监管部门网站和媒体开辟保险知识教育专栏，进行风险提示，提醒广大市民购买保险时要注意辨别保单真伪，并尽可能到保险公司或合法有资质的代理网点购买。五是定期开展行业性主题活动，如车险理赔体验日，介绍保险理赔程序，正面宣传保险行业形象。
