甲方： _______________
乙方： _______________
日期
检验项目名称
检 验 结 果
检验签名
合格
不合格
补验
整体工程验收意见
甲方代表： 乙方代表：
注： （ 1 ）分项检验评定：合格打“√”，不合格打“×”，补验合格打“√”签名。
（ 2 ）分项检验意见记录，印在反面
年 月 日
