刑事附带民事起诉状
刑事附带民事诉讼原告人：张，男， 年 月 日出生，汉族，河南省，身份证号为 ，现住浙江省安吉县。系本案受害人。
被告人：李文，男， 年 月 日生，汉族，云南人，身份证号为 ，暂住浙江省安吉县。现在押于浙江省安吉县看守所。
案由：人身损害赔偿
诉讼请求：
一、请求依法从重追究被告人犯故意伤害罪的刑事责任。
二、请求判令被告人赔偿原告人医疗费6000元、生活补助费2000元、误工费7000元、精神抚慰金 5000元，合计人民币20000元。
事实与理由：
2010年11月18日晚8时左右，我在饭店吃饭回来，碰到李文勇。我问他：“你用了我的锅碗瓢盆、油盐酱醋，怎么不给我洗一下，弄得杯盘狼藉的?”他就骂我，还说“老张，你太不上路了”，并拿凳子往我砸过来，刚好砸在我鼻子上，将我鼻骨打断。于是我就报了警，警察将我们带到派出所，做了笔录。我的鼻子疼痛难忍，流血不止，虽经医院诊治，做手术缝了几针，仍未完全治愈。经法医鉴定，我受伤程度为轻伤。具体事实参见检察院的起诉书。
我认为，被告人李文勇目无国法，随意伤人，手段残忍，其行为已构成故意伤害罪，应予严惩。李文勇的恶劣行为使我遭受严重经济损失和精神痛苦，为了治疗鼻伤，我已经花费了3000多块钱，仍然没有完全治愈，我也没有更多的钱住院做手术治疗;我每月收入7000元，但为了看病，耽误了我的全部工作，所以我要求被告人李文勇赔偿我医疗费6000元、生活补助费2000元、误工费7000元、精神抚慰金 5000元，合计人民币20000元。
综上所述，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条第一款的规定“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼”和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，向人民法院提起附带民事诉讼，请求人民法院一并审理。
此致
浙江省安吉县人民法院
原告人：张某某
(手写签名)
2010年11月26日
附：赔偿项目清单
刑事附带民事起诉状(范文)
附带民事诉讼原告(以下简称原告)：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。
附带民事诉讼被告(以下简称被告)：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。
诉讼请求：
一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;
二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。
事实与理由：
2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。
被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：
1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷;
2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。
综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
XX县人民法院
具状人：关XX
二O一0年八月十九日
附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件(原件待查);
2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件(原件待查);
3、受害人住院费用单据复印件(原件待查);
4、原告身份证复印件一份(原件待查);
5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。
