案 由：
死刑罪犯姓名：
时 间： 年 月 日 时 分
地 点：
指挥执行的审判人员：
书记员：
临场监督人： 人民检察院检察员
(核对死刑罪犯的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。
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答：__________________________________________________________________________________________________
(核对犯罪事实)
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答：__________________________________________________________________________________________________
问：你有没有遗言和信札，还有什么话要说?
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样式的说明
一、本样式供人民法院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第四款的规定，遵照最高人民法院院长或者高级人民法院院长签发的执行死刑命令，在执行死刑前，对死刑罪犯验明正身时使用。
二、本笔录结尾处，由指挥执行的审判员或者代理审判员、书记员签名。
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