求一份2018年个人医疗纠纷协议书范本

更新时间：2018-10-02 09:12:49

问题描述：

律师您好，前一段时间我们这边一直在下雨，并且还吹起来了大风，我的身体一直不太好，我又没有注意保暖，所以我就不小心感冒，但是我在治疗的时候发生了医疗纠纷，我想问一下求一份2018年个人医疗纠纷协议书范本。

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杨涛律师
服务地区：江西-上饶

您好！关于个人医疗纠纷协议书范本的问题，
个人医疗纠纷协议书
甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日

2018.10.02 06:21:37

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蔡明红律师
服务地区：江西-南昌 139-7089-0896

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你好，你自己在网上搜索下的

2018.10.02 09:12:49

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汪健律师
服务地区：江西-上饶

您好。2018年个人医疗纠纷协议书范本　甲方：______(法定代表人：______，职务：______)　乙方：______(住址：______，身份证号：____________　)　鉴于患者______曾于______年　______月　______日至______年　______月　______日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

　　一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币　元;乙方收到甲方给付的补偿费后，向甲方出具书面收款凭证。

　　二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为，否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

　　三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

2018.10.02 06:21:07

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