行决字[ ]第 号
受处罚人：姓名，性别，年龄，职业，工作单位或者住所(单位的名称，地址，法定代表人的姓名和职务)。
你单位(人) _________________________________ 违反了__________________________________， 根据 __________________________________决定 __________________________________。
如不服本处罚决定，可以在收到行政处罚决定之日起__________________________________内向_______ 机关申请复议;也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，____________可以申请人民法院强制执行(或者依法强制执行)。
处罚机关名称：
年 月 日
(作出处罚决定的机关或者组织的印章)
