本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
No：_________
保险单号码
投保单号码
被投保人
姓名
性别
出生日期
身份证号码
住所
邮编
投保人
与被保险人关系
受益人
住 所
受益份额
＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。
＊ 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
保险名称 保险金额
保险项目（给付责任） 保险金额
保险期间
保险责任起止时间
交费期
交费方式
份数
保险费
加费
保险费合计
生存给付领取年龄
领取方式
特别约定
签单机构：___________________________邮政编码：___________________________电话：_______________________________公司地址：___________________________公司签章：___________________________授权签字业务员：_____________（签字）出单员：_____________________（签字）复核员：_____________________（签字）签单日期：_________年______月______日
