人身保险合同常见纠纷剖析

人身保险合同是一种特殊的合同。首先，它的标的是特殊的，是以人的生命或身体为标的，而人的生命和身体是无法用金钱衡量的，对生命和身体的损害就是对保险利益的损害；另外，保险人的义务是附条件的，一般以被保险人死亡、伤残、患病等作为给付保险金的条件。保险作为一种精巧的社会稳定器，它使人们在天灾人祸面前，不至于仅仅剩下无奈。它还是一种最大的诚信合同，诚实信用是双方订立合同的基础，道德风险是保险人面临的最大风险。随着保险公司主体之间竞争的渐趋激烈，保险条款愈加人性化且更多开始考虑被保险人的利益。即便如此，由于有的保险公司经营上的不规范、保险条款不细以及合同双方对条款理解上的差异，保险合同纠纷仍旧不断，以下便是常见的一些纠纷事例。
? 肖某在某人寿保险公司业务员小张动员下，为其58岁的母亲购买了一份为期十年的人身保险，该险种对投保年龄有不超过55岁的限制，不知是审核不严还是业务员急于完成业绩，肖某很快便拿到了正式保单。4年后，肖某的母亲因煤气中毒不幸去世，肖某在料理完后事不久，即持有关单据向保险公司提出给付请求，而保险公司理赔人员经审核发现，该保单在投保时超过投保年龄限制，并以此为由发出拒赔通知。肖某认为自己并未隐瞒母亲的年龄，保险公司收取了保险费，签发了保单，应当履行自己的义务，并最终将保险公司告上了法庭。法院经审理认为，在投保人如实告知年龄的情况下，保险公司收取了保费，签发了保单，应视同自动放弃年龄限制条款，合同为有效，判令保险公司应给付肖某保险金。在实际生活中一些保险公司的经营还存在许多不规范的地方，不少业务员在展业宣传时，急功近利，以签到保单为终极目标，私自放宽投保条件，扩大承保面，只突出保险责任而不谈免责条款，甚至不惜为此对保户进行误导；而保险公司出于业务发展需要也很少去纠正，未能有效进行规范化管理。自然，这种不规范的后果理应由保险公司来承担。
? 王某是一名成功人士，1998年11月2日，他为自己和妻子每人投保了100万元人寿保险并交纳了保险费，11月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单上约定承担保险责任的时间为1998年11月3日零时起。天有不测风云，11月5日，王某不幸发生车祸，经抢救无效死亡，保单受益人王某的父母遂向保险公司提出索赔。保险公司此时认为，根据公司的规定，人身保险合同金额超过一定限额要向上级公司报批并经过体检后方可承保，该份保单未经过上述程序，不产生效力，并据此作出了拒赔决定。王某父母于是向法院起诉要求保险公司承担保险责任。法院经审理认为，保险公司的内部规定只对自身有约束力，不能作为判定保险合同无效的依据，保险公司应当承担保险责任。在实际中，由于经营机制和管理体制方面的原因，保险公司往往以内部人员掌握的一些核保规则、理赔实务手册等规定作为指导处理赔案的依据，这对合同相对人是不公平的，因为在订立合同时，他并没有得到这些对合同有重大影响的信息。那些涉及被保险人权利的重大事项应当体现在合同中，并明确告知投保人，才对投保人具有约束力。试想，如果保险期间届满而王某夫妇二人没有发生保险事故，保险公司是否还会主张保险合同无效，并退回相应的保险费呢? [page]
? 冯某在保险公司业务员动员下有心为自己买些保险以备不测，但昂贵的保险费一直使他难下决心，为使冯某打消顾虑，业务员说如果以后后悔了或负担不起，可以提出解除合同，保险公司可以退还保险费，而条款中也有“投保人要求解除合同的，本公司自接到解除合同申请之日起，保险责任终止。自收到上述证明和资料之日起30日内退还保险单的现金价值，未交足两年保险费的，本公司扣除手续费后退还保险费”的字样。由于业务员对“现金价值”含义未作解释，冯某以为就是所交现金的金额，于是冯某投保了由主险及两个附加险构成的保险5份。冯某交纳了两期保险费共计3674元后，提出退保申请，但保险公司仅同意退还928元，并对相关规定给他做了解释。冯某认为业务员当初并没给他解释“现金价值”一词的含义，反而有所误导，遂以欺诈为由将保险公司诉至法院，要求保险公司双倍返还保险费。法院经审理认为，保险公司在订立合同时未对专业术语进行解释是工作上的失职，而非故意欺诈；又由于合同是采用格式条款订立，双方对格式条款的理解产生分歧时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此判决保险公司返还冯某所交全部保险费3674元，驳回冯某要求保险公司双倍返还所交保险费的诉讼请求。本案中，之所以产生这一纠纷，是由于投保人在未对保险合同内容完全明了的情况下，匆忙订立合同所致。投保人在购买保险时，可以视同为消费者，对与其利益密切相关的合同中的免责条款享有知情权，保险公司负有告知义务。依据《保险法》第十八条和《保险公司管理规定》第六十四条之规定，保险公司对保险合同中的除外责任条款、退保、退费条款应当采取合理的方式特别提示，并明确说明，否则该条款不产生效力。实际中发生的对保险公司免责的条款争议往往是由于保险人未尽到这一法定义务而引起。
? 1997年9月，某私营企业为解决员工的医疗费问题向某人寿保险公司投保住院医疗保险，保险公司称该险种为附加险，必须投保集体养老保险作为主险方可附加投保，主险为长期保险，附加险一年一续，该企业于是为所有员工投保了该主险和附加险。第二年续保后不久，由于此险种赔付倒挂，上级保险公司要求在全辖范围内立即停办住院医疗保险这一附加险种，已收的保险费根据经过的日期按比例退还保户，未报销的医疗费用不予报销。该企业接到通知后，感到难以接受，当初为上此险种还投保了并未打算投保的养老保险，多付出了保险费，现在保险公司一纸通知就解除了双方的合同，并且是在新的合同期还未届满时，根本就不把合同当回事儿。本准备与保险公司论个长短，后来出于多方面的考虑，该企业最终没与保险公司闹上法庭，但该保险公司的信誉却是大打了折扣。在本纠纷案例中，焦点在于附加住院医疗保险是否属于独立于主合同之外的合同，保险人是否能够自行决定不予续签甚至解除。在这里，虽说附加险为一年期险种，但由于投保时是与主险一同捆绑销售，应作为一个合同整体看待，只要投保人愿意，应允许投保人一年期满时，根据规定的条件继续续保，除非双方在当初订立合同时对此作出特别约定，否则将使投保方的合同目的落空，并遭致其他损失。 [page]
1997年9月，施某以其母为被保险人向保险公司投保一人寿保险险种，保险金额为30000元，1997年及1998年施某均交付了保险费，1999年3月施某之母因病住院，住院期间因呼吸衰竭死亡。其后，施某便向保险公司提出索赔申请。保险公司经调查核实，发现被保险人生前患有气管炎多年且数次住院，而施某在签订保险合同时却在投保单关于被保险人是否患有“肺气肿、气管炎、心脏病”的调查栏中均填写了“否”。据此，保险公司以施某未履行如实告知义务为由拒赔，施某不服，告至法院。法院认为诚实信用是保险的基本原则，原告在投保时应将被保险人的病情如实告知被告，但原告在告知事项中均填写了“否”，表明其未履行如实告知义务，因此，依据《保险法》第十六条(旧)第三款之规定，判决驳回施某的诉讼请求。本案中，施某故意隐瞒其母患病和数次住院的情况，而这一事实又足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，按照《保险法》的规定“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”，可见，保险公司的拒赔决定是有明确法律依据的。实践中也的确有一些人在打保险金的主意，保险具有的以小博大的射幸性质使他们心动，他们或是投保后编造保险事故，或是患病后以带病体投保来骗取保险金，这一道德风险给保险公司的正常经营带来极大的隐患，甚至将危及这一行业的发展。
? 总的来说，保险合同纠纷呈逐步上升趋势，另一方面也说明了人们合同意识的逐步觉醒和增强。防止纠纷的产生，要靠合同双方自觉遵守法律，维护合同的严肃性.《合同法》有平等、公平和诚实信用三大原则。平等原则要求合同双方不论经济实力如何，所有制形式怎样，相对人是自然人还是法人或其他组织，在法律地位上一律平等，一方不得以任何方式强迫另一方订立合同进行交易；公平原则要求合同双方公道合理地分配各自的权利和义务，不得为追求自己的最大利益而限制对方的权利；诚实信用原则要求合同双方无论在订立合同过程中，还是履行合同过程中都要忠实履行约定义务和告知、协助、保密等附随义务，象对待自己的事务那样对待相对人的事务。 在实际生活中，许多象保险公司一样的具有较强经济实力或垄断地位的企业，为了低成本高效益地进行频繁交易，会使用事先拟定的格式合同，相对人只有接受或放弃交易的选择，而没有可以协商的余地。为保护交易的弱势一方，法律规定拟定格式合同一方应当遵循公平原则，合理地确定双方的权利和义务。保险是一种极为特殊的、涉及人们重大财产利益的合同， 《保险法》规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，提醒投保人注意合同中的免责条款，并在对方要求时，作出全面准确的解释。另外还规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。这些规定在实践中都较好地保护了广大被保险人的利益，同时也对保险公司的规范经营与健康发展起到了很大的促进作用。[page]