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姓名 |
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身份证号 |
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户籍户别 |
□ 本市 (城镇/非城镇)户籍 □ 外省市 [page] (城镇/非城镇)户籍 |
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联系地址 及邮政编码 |
省（市）[page] 市 区（县） 街道(乡镇) 居委(村) 路 弄 号 室 邮政编码 |
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户籍地址 及邮政编码 |
省（市） 市 区（县） 街道(乡镇) 居委(村)[page] 路 弄 号 室 邮政编码 |
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联系电话 （固定电话） |
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联系电话 （移动电话） |
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文化程度 |
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政治面貌 |
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个人序号 （单位人员填写） |
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缴费起始年月 |
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缴费基数 |
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□ 参加城镇社会保险 □ 参加小城镇社会保险 |
□一般人员首次缴费 □征地人员首次缴费 |
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个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容 |
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缴纳形式 |
□个体工商户及其帮工 □自由职业者 □个人差额缴费 □非全日制从业人员(小时工) □其他 |
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缴费卡银行选择 |
□上海银行 □工商银行 □农业银行 □浦东发展银行 □邮政储蓄银行 □上海农村商业银行 |
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自由职业者、个体户及其帮工 医疗保险缴费比例选择 |
□8％ □14％ |
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以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 本人签名（或盖章）： 填表日期： 年 月 日 |
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注：1、空格或划线部分，填表人必须手工完成、准确填写；方格“□”为选择项目，以“√”表示；
2、单位从业人员填写表式至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；
3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。
