2007年年底,蔡先生获得赠送的“基本人身意外伤害保险卡”,业务员告知没有具体条款。2008年2月7日23时,蔡先生骑车摔倒,诊断为右踝骨骨折。蔡先生索赔时,保险公司理赔负责人称:保险卡虽然没有标注具体的意外伤害范围,但就公司的理解,所谓的“意外伤害”就是指“身故”。
一家寿险公司市场部人士介绍:“多数情况下,保险公司赠送的短期意外险,都是‘保死不保生’的。”
《扬子晚报》壹财经维权律师、南京天之权律师事务所副主任谢友清律师表示,在法律上,“意外伤害”是指非自身、非自残行为,以及他人侵害所造成的伤害,意外跌倒、摔伤、伤残、死亡都应该算“意外伤害”。从法律上讲,保险公司应该且必须赔付。
笔者认为,本案免费赠送的“基本人身意外伤害保险卡”,实际是以意外伤害保险事故为生效条件的赠与合同。在未附保险条款的情况下,双方对“意外伤害保险”理解不一致时,应以行业对意外伤害保险通常责任范围来界定保险责任,从而决定保险人当否给付;简单的断言“赔”与“不赔”都是错误的。
本合同为附生效条件赠与合同
《合同法》第185条规定:赠与合同是赠与人将自己的财产无偿给予受赠人,受赠人表示接受赠与的合同。第45条规定:当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同,自条件成就时生效。
附生效条件合同,又称“附停止条件合同”,指“于条件成就时,发生效力,于条件不成就时,则不发生效力”的合同。“基本人身意外伤害保险卡”显然属于附生效条件的赠与合同:仅当被保险人在所约定的保险期间内发生意外伤害保险事故的条件成就,保险人才支付相应保险金额;倘所约定的保险期间内未发生意外伤害保险事故,保险人则不予支付任何金额。被保险人无论有未发生保险事故,均免予支付保险费用。因此,本案免费赠送的“基本人身意外伤害保险卡”,实际是以意外伤害保险事故为生效条件的赠与合同。
意外伤害保险责任范畴应按照行业所通常采用条款诠释
本案既为赠与合同,因未附保险条款致双方对“基本人身意外伤害保险”范畴理解不一致产生争议,基于诚信原则,保护被保险人对合同的信任,既不应采保险公司理赔负责人所称:“就公司的理解,所谓的‘意外伤害’就是指‘身故’”的主张,也不应参照附条款的“多数情况下,保险公司赠送的短期意外险,都是‘保死不保生’”作类推,而应适用合同漏洞填补规则确定“意外伤害保险”范畴。[page]
《合同法》第61条规定:合同生效后,当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的,可以协议补充;不能达成补充协议的,按照合同有关条款或者交易习惯确定。《合同法》第62条规定:当事人就有关合同内容约定不明确,依照本法第61条的规定仍不能确定的,适用下列规定:(一)质量要求不明确的,按照国家标准、行业标准履行;没有国家标准、行业标准的,按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。
经查,“基本人身意外伤害保险”为某保险公司2000年11月经中国保监会核准备案颁发,的确仅负意外伤害死亡责任。但“基本人身意外伤害保险”非保险行业标准术语,以“基本”的通常含义也不能对“人身意外伤害保险”作出确切限制。在保险双方未作定义又不能达成一致意见的情况下,应按行业的“人身意外伤害保险”标准作解释。
全国保险业标准化技术委员会制定《保险行业标准 保险术语》第41页:意外伤害保险:以意外事件而致被保险人死亡或残疾为给付保险金条件的人身保险。吴定富主编的《保险基础知识》第250页:人身意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险;第251页:意外死亡给付和意外残疾给付是人身意外伤害保险的保险责任。据此,意外伤害保险责任不仅包括意外伤害死亡,还包括意外伤害残疾。未附保险条款的“基本人身意外伤害保险卡”应当对意外伤害残疾承担保险责任。
并非只要发生意外伤害,保险人就应给予给付
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。不同险种、不同保单,保险事故不尽相同,即同一损害事实,在一份保单中是保险事故,在另一份保单中却可以不是保险事故。
1.意外伤害保险不负责医疗费用。意外伤害保险与医疗保险系两个不同的保险种类,单纯的意外伤害保险不承担意外伤害所引起的医疗费用。本案,“意外伤害保险卡”未标注为“意外伤害医疗保险卡”,尽管蔡先生骑车摔倒为意外伤害,但该意外伤害所引起的医疗费用不为保险事故,亦即不符合所附赠与条件,保险人不予给付保险金。
2.达到一定程度的伤残才构成意外伤害保险事故。在意外伤害保险中,我国目前大多保险公司所采给付标准为中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。依照该表,仅踝骨骨折不达伤残等级,亦不构成保险事故。
3.“意外伤害”≠“意外伤害保险事故”。意外跌倒、摔伤、伤残虽然构成“意外伤害”,但并非发生“意外伤害保险事故”,保险人不应予以给付。谢律师所提出的“意外跌倒、摔伤、伤残、死亡都应该算‘意外伤害’。从法律上讲,保险公司应该且必须赔付”观点,没有法律依据,也没有学理根据。[page]
