商业健康保险(以下称健康保险)是商业保险经营的重要领域和新的增长点，是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会构建具有重要作用。近年来，随着中国社会医疗保险体制不断深入和居民收入水平的不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力，跃上了新的发展平台。本文在分析和评价中国商业健康保险发展历史、基本现状的基础上，深入探讨中国商业健康保险发展中存在的问题及其原因，并展望未来发展思路，提出对策建议。
(一)中国商业健康保险发展的历史回顾
健康保险属于商业保险中人身保险的一个项目，中国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已经有二十多年的历史了。我们可以将这段时期分为健康保险的萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和专业化发展阶段等四个阶段。
1.萌芽阶段(1994年以前)
1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施。据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。
1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。
萌芽阶段健康保险的主要特点有：
第一，从需求来看，这一时期人民生活水平和收入虽然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保险意识，同时在城镇地区，国家实行公费和劳保医疗制度，基本上由国家、企业包揽职工医疗费用;在广大农村地区，旧的农村合作医疗制度依然能够发挥一定的作用，农民的收入水平还比较低，农民购买商业健康保险的能力有限。因此总体而言，社会大众对商业健康保险的需求不大。[page]
第二，从供给来看，这一时期的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营。保险公司经营比较粗放，商业健康保险的有效供给能力非常有限。
第三，从产品来看，由于保险公司经验数据匮乏，产品开发技术不成熟，风险控制经验欠缺，提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单，保障水平有限，且只局限于在局部地区为团体提供医疗保障，业务量很小。
2.初步发展阶段(1994～1998年)
进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅度增加。在解决了基本的温饱问题后，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。
从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负。为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1994年，镇江和九江被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式，1996年，试点扩大到近40个城市。传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。
从保险业内部来看，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在。产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。
随着中国保险市场竞争主体的增加，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品。1995年，中国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，并从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。按保险期间划分，重大疾病保险可以分为定期和终身两类。定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按保障期限确定(如10年)或按被保险人年龄确定(如保障至70岁)。有的公司将定期重大疾病保险设计为“两全”的形态，即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金，有的还提供等额的身故和高度残疾保障。与定期重大疾病保险相对应，终身重大疾病保险可为被保险人提供终身的保障。“终身保障”的形式有两种：一种是重疾保障为被保险人终身提供，直至被保险人身故;另一种是指定一个“极限”年龄(如100周岁)，当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险责任终止。终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，费率比较高，交费方式比较多样，目前大部分客户都采用分期交费的方式(如20年期交)购买该类产品。[page]
初步发展阶段健康保险的主要特征：
第一，从需求方面来看，居民的收入不断提高，购买保险的能力随之得到提高。经济成分多元化，旧的社会医疗保险体系处于改革之中，国家在政策上意识到商业保险在社会保障中的补充作用，如十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出：“建立多层次的社会保障体系……发展商业性保险业，作为社会保险的补充。”居民对健康保险的有效需求得到提高。
第二，从供给方面来看，健康保险核保、理赔技术相对较弱。在这个时期，虽然各家保险公司都或多或少地经营着健康保险业务，但在健康保险的专业化经营方面仍然是一片空白，健康保险的核保、理赔基本上沿用寿险的方法。
第三，从产品方面来看，出现了重大疾病保险产品，并获得很快的发展。在重大疾病保险的销售初期，各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严。但是重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场的认同，销售量直线上升，各公司也全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身。随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位、团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。
3.快速发展阶段(1998～2004年)
1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开。12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。新的社会医疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式。社会基本医疗保险的“低水平”主要表现在三个方面：一是统筹基金有起付标准(即“起付线”)，“起付线”以下的医疗费用由个人自己负担;二是统筹基金有最高支付限额(即“封顶线”)，超过“封顶线”的医疗费用也需由个人自己负担;三是“起付线”至“封顶线”之间的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。一般情况下，统筹基金的“起付线”为上年度当地职工年平均工资的10%，统筹基金的“封顶线”为上年度当地职工年平均工资的4倍。
社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。由于参加社会医疗保险的员工若生病住院需要自负相当高的比例，因此一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险。同时，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可从应付福利费中列支。这些都为商业健康保险的发展提供了契机。[page]
随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定额给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。
在经营主体上，2002年，九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《保险法》的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使得目前有资格经营健康保险的主体增加到60个以上。大部分财产保险公司逐步涉足销售短期健康保险产品。财产保险公司经营短期健康险业务，在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣，同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。在业务规模上，2003年中国健康险保费收入总计242亿元(按传统口径计算)，占人身险保费收入的7.98%，同比增长96.91%，保持了连续快速增长的势头。
在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。《人身保险新型产品精算规定》规定，“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险”。根据这一规定，分红健康保险必须退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。分红健康险停售的主要原因有四个：一是从设计原理上讲，健康保险主要的功能是保障，价值积累增值功能不强，而分红保险比较注重价值积累。二是健康保险风险大，管理复杂，加上分红的因素之后管理难度更大，不利于公司风险控制。三是部分保险公司有意识地将健康险包装为分红保险，并把“投资功能”作为卖点进行炒作，在一定程度误导了消费者的保险需求。四是分红健康险远离了健康保险的本意，停办分红健康保险有利于促进真正意义上的健康保险的发展。[page]
图25-12000～2005年健康险保费收入和增幅对比图
快速发展阶段健康保险的主要特征：
第一，与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段健康保险业务增长迅速，健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分。由此形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。
第二，商业医疗保险开始进入农村市场，并且进行了一些探索和试点，在部分领域有一定的突破，比如管理农村基本医疗保险业务。
第三，出现了与基本医疗保险制度衔接的补充医疗保险产品，并很快在各地得以推广。在这一阶段，分红型健康保险被要求停售，健康保险逐步回归于健康保障的功能上来。
第四，社会大众对健康保险需求很大，但保险公司的有效供给不足。2001年国务院发展研究中心市场经济研究所与中国保险学会等共同组织的“中国50城市保险市场调研”结果显示，在未来三年里，有49.9%的城市居民考虑购买商业保险，其中健康保险的预期购买率达到预期消费者总数的77%，成为未来三年里中国城市居民最希望购买的商业保险产品，这与目前健康险保费收入占全部保费收入不到10%的地位很不相称。
4.专业化经营阶段(2004年至今)
2002年，中国保监会大力推广健康保险专业化经营理念。中国保监会组织行业力量，完成“中国商业医疗保险”课题研究，出版了中国第一本系统论述商业健康保险的专著，明确提出中国商业健康保险发展必须走专业化发展道路。同年，中国保监会主办首届商业健康保险发展论坛，宣传专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响。2004年以来，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期。特别是中国保监会积极推动了健康保险行业走专业化经营道路。
2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。
2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。
2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐。[page]
2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》(国发[2006]23号)中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构;积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。”该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。
2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》，这是健康保险第一部专业化监管规章。该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障;明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求。这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时，《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想，设定了经营健康保险的专业化条件，明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作，管控医疗服务质量，强化健康管理服务等。
专业化经营阶段健康保险的主要特征：
第一，与快速发展阶段相比，专业化经营阶段健康保险业务的增长速度有所回落，但业务质量相对得到提高，公司更加注重产品的内含价值。健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分。
第二，从供给方面来看，形成了寿险公司、财产险公司以及专业健康保险公司等多种形式经营主体共同经营健康保险的格局，但专业健康保险公司刚刚起步，市场依然以寿险公司为主，寿险公司经营的健康保险业务占全部健康保险业务的90%以上。
第三，对于商业保险的定位，国务院有关文件给予了明确的规定，商业健康保险与基本医疗保险同属于医疗保障体系的重要组成部分。商业保险积极发挥其精算、风险管理、核保核赔等方面的行业优势，发挥其社会管理职能，积极参与医疗保障不同层次的试点，为医疗保障体系的建设和社会主义和谐社会的构建贡献力量。
第四，社会大众对健康保险需求很大，关键的问题还在于保险公司的有效供给能力不足。商业保险对于医疗费用风险的控制能力与手段依然落后，这在一定程度上制约了经营主体的产品开发能力与服务能力，进而制约了市场的持续健康发展。
(二)中国商业健康保险发展状况分析[page]
在医疗保障问题上，世界各国都面临着用有限的资源提供更高品质的医疗服务的挑战，实践证明，充分发挥商业健康保险的作用是众多的解决方法之一。健康保险本质上是一种解决医疗费用支付的融资方式，是一种“分散风险、互济互助”的保障制度。健康保险通过集合投保人群的保费，使其中患病人群得到健康人群的资助，分担患者个人难以负担的医疗费用。
健康保险是保险业做大做强的重要领域。健康保险具有旺盛的市场需求和巨大的市场潜力，完全可以成为千家万户关注、百姓大众需要的保险险种;发展健康保险不仅可以实现保险业务规模增长，而且可以扩大保险覆盖面，提升保险业的社会影响。同时，健康保险是风险保障强、服务要求高的保险业务，发展健康保险有利于保险公司提升风险管理水平，增强核保、理赔、客服和医疗管理能力，突出保险行业的核心竞争力。此外，健康保险着眼于增进投保人群的健康水平和生活质量，发展健康保险有利于实践以人为本的宗旨，有利于发挥保险业促进社会和谐发展的天然职能。
1.中国商业健康保险业务发展成就分析
党的十六大以来，保险业得到了较快的发展。2005年保费收入接近5000亿元，是2002年的1.6倍，年均增长17.3%;保险机构93家，比2002年增长了51家;保险从业人员180万人，比2002年增加了30多万人;保险业总资产超过1.5万亿元，是2002年的2.4倍;保险业资本金总量1097亿元，是2002年的2.6倍。健康保险是保险业的传统业务领域，集中体现了保险的产业特点和专业优势。发展健康保险既是保险业必须承担的社会责任，也是保险业做大做强的历史机遇。健康保险的发展得到党中央、国务院以及保险监督管理部门的重视，取得了一定的成就。这主要表现在：
(1)健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高
第一，覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶。2002年以来，商业健康保险取得较快发展，2002年以来年均增速为37%，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度。2005年健康保险实现保费收入312亿元(另有重大疾病保险保费收入380亿元)，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。
第二，市场主体不断增加，市场体系不断完善。保险业致力于推动健康保险的专业化经营，不断提高行业对健康保险的有效供给能力，运用制度创新促进健康保险的跨越式发展。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆仑健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。从健康险市场保费收入的市场份额分配来看，2005年寿险公司的健康险保费收入约为307亿元，占比约为98.3%;财产险公司保费收入约为5亿元，占比约为1.6%;专业性的健康险公司5365.37万元，占比约为0.172%。这表明，目前中国的健康险市场依然是以寿险公司为主导。[page]
第三，产品供给日益丰富。1992年，健康保险产品仅有70余种，至2003年底已经超过300种，到2005年健康保险产品近千种，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。其中：医疗保险保费收入150.47亿元，同比增长22.29%;疾病保险保费收入161.31亿元，同比增长9.22%;失能保险保费收入0.02亿元，同比增长-91.23%;护理保险保费收入0.05亿元，同比增长-69.87%。可见，医疗保险和疾病保险是主要的产品类型。保险公司还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元。2003年，中国寿险公司加强了健康保险产品的开发力度，并不断拓宽健康保险的服务领域。据统计，1992年全国销售的各式健康保险产品仅有70余种，经过十余年的发展，2003年年底中国商业健康保险险种已经超过300个。目前，中国的健康保险产品除了传统的重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险外，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域，健康保险产品的供给日益丰富。
中国保险公司在不断的开拓创新中逐渐具备了经营健康保险的六大优势：一是有效分散风险。保险公司可通过在全国范围内进行承保和在全球范围内进行再保险，有效分散健康保险的经营风险。二是提供多样化和个性化服务产品。保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品，满足多元化健康保障需求。三是合理控制费用。通过保险公司建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用。四是提高管理效率。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。五是提供精算技术支持。保险公司可以充分运用精算技术，科学测算和管理风险，提高健康保险的经营管理水平。六是预防疾病发生。保险公司的健康管理理念和服务有利于人们形成正确的健康观念和生活习惯，预防疾病发生。正是凭着这些优势，保险公司在健康保险领域继续锐意进取，勇于创新，不断开拓健康保险发展的新局面。
(2)服务领域不断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设
随着更多的人选购商业健康保险产品和对健康险保障层次的不断提高，客户希望所购买的优质产品、包含有优质服务和附加值服务的期望度也更加突出了。许多寿险公司都推出了针对健康保险更为方便、快捷、高效和人性化的服务措施，比如向客户赠送健康宣传手册，提醒广大客户注意加强自身保健等。目前，商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，服务范围也不再局限于简单的费用报销和经济补偿，而是逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的纵深方向发展。同时，保险业还积极参与医疗保障体系不同层次的建设，保险公司先后开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险，并积极参与农村新型合作医疗试点工作，取得一定的成绩，得到社会各界的高度评价。[page]
第一，积极参与新型农村合作医疗试点。2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，保险业积极响应国家的号召，积极稳妥地参与新型农村合作医疗试点工作。2006年上半年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿和中华联合等5家商业保险公司在江苏、河南、广东、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省区及宁波、青岛、厦门3市的62个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，参与新型农村合作医疗试点的农民1874万人，试点地区平均参保率为86%，共筹集合作医疗资金59471万元，为259万人次提供了医疗补偿服务，补偿金额达25567万元。太平洋的江苏省江阴模式、中国人寿的河南省新乡模式和广东省番禺模式，都得到党和国家领导人的高度肯定和社会各界的好评。这些模式的成功都在一定程度上证明，保险公司参与新型农村合作医疗主要有下列优势：
一是有利于建立“管办分离”运作机制，提高新型农村合作医疗运行效率。保险公司承担日常的经办事务，政府专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作。
二是有利于发挥保险公司专业优势，加强风险管控。这可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。
三是有利于形成资源共享机制，降低政府成本。新乡市政府反映，商业保险公司参与后，政府从事新型农村合作医疗管理工作的人员由原来借调的544人减少到50人。
四是有利于发挥保险公司服务优势，提高对农民的服务水平。比如在保险公司参与试点的江阴市，参合农民可以在出院时凭有关单证当场结报补偿费用。
第二，积极参与城镇职工补充医疗保险。在补充型医疗保障层面，商业保险发挥主导作用，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个国家医疗保障体系。保险公司积极开展了城镇职工补充医疗保险，早在1997年，太平洋人寿保险公司就在厦门开展补充医疗保险试点，在建立城镇职工基本医疗保险的基础上，以厦门市职工医疗保险管理中心为投保人，为参加基本医疗保险的全体职工投保职工补充医疗保险。2000~2001年，新华人寿在天津开展了大额医疗互助试点并在北京开展了企业补充医疗保险试点。2002年7月至2003年4月，健康保险发展的云浮模式则更为令人关注。1999年以来仅中国人寿一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险，保费收入累计超过30亿元，累计承保人数达到2200万人，占社保参保人群的17%。从对补充医疗保险商业化经营的成功典范——“厦门模式”的调查结果来看，政府可以有效利用市场手段，借助商业保险公司的社会管理职能实现补充医疗保险的管理。通过招标的方式把补充医疗保险交由商业保险公司运作，利用商业保险公司的人力和技术解决社会医疗保险的管理难题，取得了明显效果。主要表现在：一是减轻了财政的压力，节约了人力资源。二是优化了医疗资源的配置，减少了医疗资源的浪费，医疗费用得到有效的控制。三是加强了对医疗机构的管理。四是社保部门吸取保险公司经营补充医疗保险的经验，将商业保险公司的专业化、市场化的运作机制运用到基本医疗保险管理上，促进了全市基本医疗保险管理的规范化和科学化，增强了医疗保险体系抵抗风险的能力。五是提高了居民的保险意识。引进商业保险，大额医疗费用由商业保险公司来赔付，有利于居民转变看病靠国家的观念，在一定程度上避免了社会保险承担过多、职工过分依赖国家的问题。[page]
第三，积极参与医疗救助试点。2005年，健康保险不仅开展纯粹商业保险业务、积极配合社会医疗保险、发展补充医疗保险，还参与到社会救助领域。2005年4月，平安人寿辽宁分公司与锦州市民政局协议，由锦州市政府出资360万元为4.5万特困居民投保了重大疾病住院医疗保险，保险责任包括尿毒症等8种重大疾病，每人每年最高赔付限额为50000元。原有的民政疾病救助制度转变为“政府出资投保、民政部门管理、保险公司运营”的保险制度。
不管是太平洋人寿的江阴模式和厦门模式、新华人寿的北京模式和天津模式，还是中国人寿的云浮模式和新乡模式、平安的锦州模式，这些试点工作的开展都是中国商业保险公司经营健康保险业务的重要探索，并为中国商业健康保险的发展积累了宝贵的数据和经验。
(3)理论研究取得突破，发展思路逐步清晰
发达国家在商业健康保险的经营管理和社会医疗保险的商业化运作等方面积累了许多成功经验，也形成了相对成熟的运作模式，有许多管理方法和先进技术值得我们吸收和借鉴。保险业加强了健康保险方面的理论与实践研究，积极组织员工到国外经营健康保险的公司进行学习，引进了一些先进的管理经验和经营理念;一些保险公司还积极组织员工参加由保监会或行业协会组织的理论研究，在报纸、杂志等新闻媒体中介绍国外健康保险的发展状况、服务体系、风险控制、产品定价和成功经验等;同时也有一些专家学者提出要在中国成立健康保险公司的初步设想和经营模式。这些活动的召开进一步开拓了中国发展健康保险的视野，推动了理论研究的创新，进一步明确了商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分、中国商业健康保险发展处于初级阶段，并且为进一步探索研究适合中国国情的商业健康保险经营模式提供了很好的学习和交流机会，中国健康保险的专业化发展道路与思路在全行业不断的研究和探索中越来越清晰。
第一，商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的发展有助于解决“看病难、看病贵”问题。以美国为例，目前美国是世界上商业健康保险最发达的国家之一，健康保险内容多而全面，主要包括涉及医疗费用保险的住院手术保险、大额医疗费用保险，而后者包括补充医疗保险和综合医疗保险。2003年，美国健康与意外保险保费收入12300亿美元，其中，商业人寿与健康保险公司5449亿美元，蓝十字、蓝盾组织2091亿美元，财产与灾害保险公司4354亿美元，其他各类组织406亿美元。2002年，美国居民将其个人可支配收入(即个人收入减去个人税收)的6%用于购买各种商业健康保险。2002年，美国参加商业健康保险的人数达1.91亿多，占全国总人数的68.6%。[page]
商业健康保险的发展有利于医疗保障制度改革的顺利进行。在苏联、东欧各国，由于长期以来实行国家医疗保障制度(又称公费医疗制度)，近年来各国商业健康保险都得到一定程度的发展，俄罗斯、捷克斯洛伐克、匈牙利、波兰、罗马尼亚、保加利亚等国，已转型为社会医疗保险制度模式，商业健康保险弥补了社会保险改革留下的空间，医疗保障制度改革进展顺利。
第二，中国商业健康保险发展处于初级阶段。国际经验显示，一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右。2001年世界上有39个国家的商业健康保险保费收入占总医疗卫生费用的比例大于5%，其中有7个国家该比例大于20%，分别是乌拉圭(37.3%)、美国(35.6%)、纳米比亚(25.1%)、津巴布韦(23%)、智利(22.6%)、南非(42.4%)、巴西(20.9%)。这七个国家主要是欧洲移民国家，三个在非洲撒哈拉地区(纳米比亚、南非和津巴布韦)，三个在南美(巴西、智利和乌拉圭)。在三个非洲国家，尽管商业保险占总支出份额很大，但是覆盖的人口相对较少。例如，2001年津巴布韦估计有8%的人口购买商业保险，占总卫生费用的23%。大多数高收入国家中，商业保险为起主要作用的社会保障体系提供辅助保障作用。例如，在法国，86%的人口购买商业健康保险，而在新西兰，超过90%的人口购买商业健康保险。
中国商业健康保险发展不足，在社会保障体系中的作用没有得到充分发挥。2003年，中国医疗卫生总费用6623亿元，占GDP的5.65%,人均卫生总费用512元，其中政府预算卫生支出占17.2%,社会卫生支出占27.3%,个人卫生支出占55.5%。同期，中国商业健康保险的总保费239亿元，其中一年期及以内的健康保险保费96.7亿元。一年期以上的健康保险主要是重大疾病保险，一年期及以内的健康保险主要是对医疗费用的补偿。2005年，中国商业健康保险的总保费306.7亿元，其中一年期及以内的健康保险保费123.4亿元。商业健康保险占医疗卫生费用的比例为3.6%。这些统计数据都显示出，中国健康保险的发展还仅仅处于起步阶段，目前的发展速度跟不上国民经济与社会发展的要求，与全面建设小康社会、构建和谐社会的新形势还不适应。
第三，商业健康保险应专业化发展。中国的健康保险是伴随着寿险的发展开始成长的，大部分健康险产品都是作为寿险产品的附加，成为开展寿险业务的“敲门砖”。在产品设计时，很多健康险产品具有显著的寿险产品特征。健康保险的经营理念和经营方式也大都沿用寿险模式。其实健康保险在保障功能、风险评估、管理成本、核保理赔等各方面都与寿险存在显著差异。[page]
表25-1健康保险业务与寿险业务的比较寿险健康保险风险因素死亡疾病与失能风险发生次数1次N次理赔额确定不确定外部环境对风险的影响小大精算基础生命表疾病发生率、住院费用等经验数据对经验数据的依赖低高常用精算要素死亡率、利率、附加费用率、退保率等起付额、赔付上限和共保因子或住院率、住院天数和医疗费用等逆选择风险低高道德风险低高核保要求低高理赔程序简单复杂管理成本低高营销员的告知解释义务少多业务参与主体保险人、被保险人保险人、被保险人、医疗服务提供方最担心的风险资产负债是否匹配医疗费用支出是否合理
忽视健康保险的特殊性，把健康保险定位于寿险的附加地位，将无法形成独立的健康险产品体系，导致健康险市场上产品设计雷同、有效供给不足，使得健康保险的专业保障功能无法充分体现。健康保险的特殊性，使其在经营过程中必须强调专业化经营。从中国的实际情况和其他国家的经验来看，发展专业化健康保险是实现中国健康保险跨越式发展的必由之路。中国保监会一贯坚持专业化的理念来引领健康保险持续快速发展。
2006年8月，中国保监会在《关于加快健康保险发展的指导意见》的基础上，经过行业的认真讨论与研究，制定并下发了《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，该办法进一步明确了健康保险专业化发展的思路与方向，在促进专业化经营方面的具体举措有：
第一,规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
第二,进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任;长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
第三,进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训。
(4)商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高
近年来，保险监管部门不断积极协调各方力量，力求为健康保险发展争取良好的政策环境，为健康保险快速发展提供坚强的保障。在监管资源配置方面，2003年中国保监会还在人身保险监管部增设了养老与健康保险处，专司健康保险的发展与监管工作，2006年中国保监会颁布并实施《健康保险管理办法》，健康保险的监管框架和思路初步形成，行业防风险能力得到有效提高。[page]
第一，以监管促发展，用发展的思路实施监管。“十五”期间，监管部门积极借鉴国际经验，紧密结合中国保险业的实际，提出了“以监管促发展，用发展的思路实施监管”的新理念。具体地说，监管的最终目的是在风险有效控制的基础上促进行业可持续发展。监管部门将把职能转换为创造公平竞争的市场环境，通过监管促进发展。通过为市场主体服务和创造良好发展环境，包括诚信建设和偿付能力监管，树立公众对健康保险行业的信心;通过对市场行为监管，规范市场秩序，形成健康的良性竞争市场。同时，发展是实施有效监管、防范化解风险的有效途径。只有加快行业发展，才能用增量盘活存量，化解风险，也才能从根本上提高健康保险抵御风险的能力，使监管工作真正收到实效。
第二，以风险作为监管核心，构造防范风险的五道防线。发达国家金融保险监管经验表明，监管部门应该提高保险监管的科学性、主动性和预见性，将风险作为监管的核心，并围绕这个核心，建立完整的风险识别、检测、评估与化解体系，从而实现对保险风险的早发现、早防范、早化解的目的。围绕这个核心，中国保险监管部门构筑了“以公司内控为基础、以偿付能力监管为核心、以现场检查为重要手段、以资金运用监管为关键环节、以保险保障基金为屏障”的五道风险防线。健康保险的监管将以风险为核心，由过去的合规型监管为主，转向治理监管、偿付能力监管与市场行为监管并重的模式。
第三，加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量。健康保险是专业性非常强的保险业务，不仅需要强调专业化经营，还需要强调专业化监管。同时健康保险是一项参与主体多、保障功能巨大、风险因素庞杂的系统工程。对健康保险的发展中国保监会自然要起到主要监督管理职能。为加强健康保险的专业化监管，中国保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见的通知》、《保险业开发针对非典新产品的指导意见》，要求停售分红健康保险，防范和化解健康保险潜在经营风险;颁布并实施《健康保险管理办法》。但是，仅仅依靠保监会单方面的力量是不够的。监管部门在加强自身建设的同时，将会充分调动其他监管力量的作用。具体包括：实施分类监管，推动公司加强内部管理;加强对行业协会的指导，推动行业协会在建立行业标准、进行行业自律等方面应该发挥的作用;通过规范健康保险公司信息披露和告知义务，加强投保人对市场的监督作用。
2.中国商业健康保险发展存在的问题及原因分析
从以上分析可以看出，近年来，在国家有关部门和各地方政府的大力支持下，经过保险行业的努力，中国商业健康保险的发展取得了一些成绩。但总体而言，目前中国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。[page]
中国健康保险发展存在的不足和问题，具体来说，主要有以下几点：
第一，专业化经营理念认识还不够清晰，专业化经营模式还没有成型。健康保险的发展必须走专业化经营道路。但是一些保险公司在战略层面对专业化经营认识不够。有人认为，目前专业化经营条件不成熟，健康保险必须依赖寿险业务才能生存;有人认为，必须给予市场垄断才能实现专业化，要求监管机关授予健康保险业务的专营权;有人认为，成立专业化健康保险公司或者专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。其实，专业化的核心是根据健康保险风险特点建立与之相适应的经营管理模式，而这不是依靠寿险经营模式、不是依靠专营垄断、不是依靠专门机构就能自动实现的，必须踏踏实实、长期投入、夯实基础。保险公司缺乏清晰的专业化经营理念，没有投入足够资源去建立专业化经营模式，由此导致健康保险赔付率偏高，健康保险的盈利能力很低;反过来，公司更不愿投入资源加强专业化经营的基础建设，如此形成恶性循环。不牢固树立专业化经营理念，健康保险发展就很难跳出上述恶性循环怪圈，很难探索出具有中国特色健康保险专业化经营模式。专业化经营还需知难而上。
第二，数据基础建设相对滞后。经验数据缺乏是困扰中国健康保险发展的老问题，经过十余年的积累发展，却依然没有明显改观。可见，问题的核心不是保险公司缺乏数据，而是保险公司缺乏数据积累和数据分析的能力。一是没有科学的编码系统数据，数据定义不统一，无法集中、归类、分析;二是没有专业有效的IT系统，数据难以共享，甚至淹没在寿险等其他业务数据中，难以萃取;三是缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失现象较为严重。此外，保险行业内部、保险行业和医疗、社保行业之间都没有建立起有效的数据共享机制。数据是风险管理的基础，是健康保险专业化经营的依托。没有强大有效的数据库，健康保险专业化难以取得实效。
第三，与医院合作模式尚未取得实质性突破。由于中国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立可以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制;保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，没有形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介入医疗服务过程，难以控制医疗费用。中国保险公司还没有一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络，在这一点上，商业健康保险甚至已经落后于社会医疗保险，后者的社保定点医院已经初步成型。近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，通过资本纽带加强对医院的控制，但由于投资政策限制，保险公司也不可能大量收购医院，而且不一定具备经营医院的能力，效果尚不明显。因此，如何建立与医院合作的良好模式，如何形成有效的合作医院网络，还需要继续探索。[page]
