在首部应写明自诉人以及诉讼代理人、被告人的姓名、性别、年龄，出生日期、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、家庭住址、联系电话、邮政编码等。
案由和诉讼请求部分，应写明所控告的罪名和诉讼请求，即写明被告人构成何种犯罪并要求人民法院依法追究其刑事责任。如提起附带民事诉讼，还应同时写明追究被告人民事赔偿责任及赔偿数额。
在事实和理由部分，要写明被告人对被害人实施犯罪行为的具体事实，包括被害人与被告人的关系，犯罪的时间、地点、犯罪的动机、目的、手段、过程与结果及犯罪后的表现等。还要提供有关的证据、证人及住址等。
结尾部分，要写明诉状呈送的人民法院名称并由具状人签名或盖章，并写明起诉日期。
附注项目主要是各类证据材料及清单。
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人＿＿＿＿＿＿的＿＿＿＿＿＿＿＿犯罪行为。
事实与理由：
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
自诉人：
年月日
１、客体要件
本罪侵犯的客体是被害人在家庭成员中的平等权利。对象只限于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的家庭成员。
２、客观要件
本罪在客观方面表现为对年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的家庭成员，应当扶养而拒不扶养，情节恶劣的行为。
３、主体要件
本罪的主体为特殊主体，必须是对被遗弃者负有法律上的扶养义务而且具有抚养能力的人。只有具备这种条件的人，才可能成为本罪的主体。如果在法律上不负有扶养义务，互相间不存在扶养关系，也就不发生遗弃的问题。
４、主观要件
本罪在主观方面表现为故意。
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