申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实及理由：
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：1．申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
2．证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。
（一）行政复议申请书的结构
行政复议申请书由标题、首部、正文、尾部组成。
1.标题。要写明行政复议申请书，不能只写申请书，“行政复议”四字标明了申请书的性质。
2，首部。要写明申请人和被申请人的有关情况。申请人的简况要写清楚：如是公民的要写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址；如果是法人或组织的要写明单位或组织的全称地址、法定代表人的姓名、职务。被申请人有关情况即复议机关的全称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务。
3.正文。主要是写明申请复议的要求和理由。
4.尾部。写明申请人和申请时间。如有附件，可附在正文之后。
（二）行政复议申请书正文写法
正文内容主要由两部分构成，一是复议申请的要求，二是要求的理由。请求部分的内容要简洁扼要概述案情，然后写明不服哪个行政机关的什么具体行政行为，及请求复议的目的要求。理由部分，应该写明证明自己请求复议的要求、事实及证据。事实和证据的表述，采用夹叙夹议的写法。说道理应该依据事实，引用有关法律法规进行分析说理。申请书使用书面语言，表述要体现重事实、重证据、说理充分、语气平和、态度诚恳。
申请人:XX县XX中板厂，住所地:XX县XX镇XX号。
负责人:XXX，职务:厂长。
被申请人:XX县人事劳动和社会保障局，住所地:
负责人: ，职务:局长
申请人因不服被申请人2008年12月2日作出的XX字[2008]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求:
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字[2008]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定;
二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:
一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）XXX并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。2008年10月8日上午XXX受伤当时，XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，XXX住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。XXX吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）XXX受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，XXX的工作岗位是锯木，www.fdcew.com而不是切板，XXX刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排XXX操作旋切机，XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、XXX开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，XXX在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定XXX为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与XXX存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭XXX等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向XXX等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，XXX的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定XXX为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒XXX一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人民政府
申请人:XX县XX中板厂
二OO 年 月 日
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