双方当事人对鉴定结论没有争议的，可以就处理方案进行协商；协商不成的，任何一方均可向区、县或医科大学申请处理。对该处理决定不服的，双方当事人可以在接到处理通知书之日起十五日内，向所在省、自治区或直辖市卫生行政部门申请复议，亦可直接向人民法院起诉。对所在省、自治区或直辖市卫生行政部门所作的处理决定或复议决定不服的，可以在接到处理决定或复议决定通知书之日起十五日内，向人民法院起诉。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括住院患者的病例记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病例资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。此外，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。
原告：某某某，男，汉族，19XX年X月XX日出生，住址：
被告：XX医院
地址： 电话：
负责人： 职务： 事实与理由：
诉讼请求：
1、依法判决被告赔偿原告各项损失共计 元。
2、判决被告支付全部诉讼费用。由于被告的漏诊，延误治疗时机，漠不关心使XX久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。给原告及家人造成了极大的经济损失、心理伤害及人生的变故。为了维护原告的合法权益，为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，依照《民法典》等规定，提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，以抚慰原告及家人刻骨铭心的痛楚。
此致
XX人民法院
具状人：
年 月 日
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