卫生局主持的调解属于行政调解，对该调解达成的协议当事人应当履行，不得擅自变更或解除，但是没有强制执行力。只有人民法院或仲裁委员会主持的调解才具有强制执行力。对于行政调解协议，当事人可依据民法典再提出异议，向人民法院提起民事诉讼，请求法院撤销协议或认定协议无效。
申请人：
与患者关系：
法定代表人：
职务：
地址：
电话：
患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年月日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件：******
发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。卫生行政部门对医疗争议处理申请审查的内容包括：
（一）申请处理的医疗事故争议，是否属于本级卫生行政部门管辖的范围；
（二）发生“医疗事故争议”的医疗主体方；
（三）医疗事故争议行政处理申请人；
（四）是否符合法定的申请处理时限；
（五）医疗事故争议处理申请有无明确的争议相对方；
（六）是否向人民法院提起诉讼。
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