1、赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)
2、×××(赔偿请求人姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请国家赔偿的案由)为由，向本院申请国家赔偿。……(人民法院依法审查的情况)。本案现已审查终结。
3、……(赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容)。
4、经审查查明，……(人民法院认定的证据和查明的事实)。
5、……(如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容)。
6、本院认为，……(决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效)。依照……(法律及司法解释条文)的规定，决定如下：
(第一种情况，人民法院决定予以赔偿)……(赔偿的方式及赔偿数额)。
(第二种情况，人民法院决定不予以赔偿)
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第三种情况，人民法院决定部分赔偿的)
……(赔偿的方式及赔偿数额);
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法
定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：1．申请书副本__________份；
2．证据__________份。
不服请求国家赔偿的时效为两年，自国家机关及其工作人员行使职权时的行为被依法确认为违法之日起计算，但被羁押期间不计算在内。赔偿请求人在赔偿请求时效的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，时效中止。从中止时效的原因消除之日起，赔偿请求时效期间继续计算。赔偿义务机关应当自收到申请之日起两个月内给予赔偿;逾期不予赔偿或者赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人可以自期间届满之日起三十日内向上一级机关申请复议。复议机关应当自收到申请之日起两个月内作出决定。赔偿请求人不服复议决定的，可以在收到复议决定之日起三十日内向复议机关所在地的同级人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定;复议机关逾期不作决定的，赔偿请求人可以自期间届满之日起三十日内向复议机关所在地的同级人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
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