申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……………（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
****县（区）卫生局
申请人：***
**年**月**日
附：证据材料……。
申请人：XXX，男，生，汉族省份证号，住。
申请事项：请求对XXX人体损伤等级进行重新鉴定。申请理由：XXX大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（XXX司法鉴定中心[2014]司鉴字1307号）请求对《司法鉴定意见书》进行重新鉴定认定的XXX轻伤二级程序违法、事实不清、证据不足。
鉴定程序违法
（一）完成鉴定时间超过法定期限
《司法鉴定程序通则》第二十六条之规定：“司法鉴定机构应当在与委托人签订司法鉴定协议书之日起三十个工作日内完成委托事项的鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊的技术问题或者检验过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时间可以延长，延长时间一般不得超过三十个工作日。”XX县XX镇派出所于2014年5月9日委托XXXX大学司法鉴定中心对XXX损伤等级进行鉴定，XXXX大学司法鉴定中心当即受理，并于5月10日委托XX市XX医院检查，最迟应于7月10前完成鉴定，而XXXX大学司法鉴定中心9月16日才完成鉴定，鉴定时间严重超过法定时限。
（二）鉴定时机不符合规定
根据《人体损伤程度鉴定标准》4.2.1的规定，“以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定;以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。”XXXX大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心[2014]司鉴字1307号）已充分说明，XXXX在新桥医院的“疑似右侧后脑蛛网膜出血”为鉴定结论的主要鉴定依据，未造成视力下降等并发症。而右侧后脑蛛网膜出血为原发性损害，XXX应于受伤后立即进行鉴定，方可准确鉴定损伤等级。
二、鉴定结论事实不清、证据不足
（一）XXX病历并未确诊“外伤性蛛网膜下腔出血”XXXX大学司法鉴定中心应当依据XXX提供的符合规定的证据资料以及XXX在鉴定过程中的检查情况，根据专业知识和经验独立作出鉴定结论，而不能主观臆断和猜测。XXX的XX县人民医院病历和CT报告未见“颅内异常”，XXX的新桥医院病历仅仅描述“可疑右侧后脑蛛网膜出血”，而并未确诊外伤性蛛网膜下腔出血;在CT报告单中也仅仅描述“可疑右侧枕部密度增高，已当时损伤可能”，也没有确定右侧枕部密度增高和损伤之间的因果关系。然而，XXXX大学司法鉴定中心尽然依据XXX的新桥医院病历和CT报告单推测XXX“外伤性蛛网膜下腔出血应予成立”的结论，并直接根据该猜测的结论进一步得出刘良川轻伤二级的鉴定结论，推理实属荒唐。
（二）鉴定人未对XXX是否存在“右侧后脑蛛网膜出血”进行检查
XXX大学司法鉴定中心委托XX市XX医院检查事项中，仅涉及XXX视觉检查，而没有鉴定结论所必须的任何关于右侧后脑蛛网膜出血和右侧枕部密度的检查步骤、方法、手段、数据、特征图形的介绍，也缺乏蛛网膜出一般症状（如：头痛、呕吐、脑膜刺激征（颈强等）、眼部症状（眼底玻璃体出血等）、精神症状（谵妄、幻觉等），其他症状（脑心综合症、消化道出血、急性肺水肿等）的描述。显然，缺乏必要检查和论证的鉴定结论不仅违反法定程序，也难以让人信服。
综上，为维护申请人合法权益，特申请重新鉴定，望准予为荷。
此致
XX县公安局
申请人：
年 月 日
可以参考以下：
1、收到鉴定结果后三日内向事故处理机构提出要求重新申请鉴定。
2、事故处理机构委托其它具有资格的伤残鉴定机构对交通事故伤者进行重新伤残鉴定。
3、交通事故伤者治疗终结后携带事故认定书、身份证复印件、就诊资料（包括门诊、急诊病历、住院病历、手术记录、X片、CT片、MRI片等影像资料），委托具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。
4、事故处理机构收到鉴定结论后二日内将伤者伤残鉴定结果送达事故各方当事人。
5、重新伤残鉴定的结果为终结评定。
不服交通事故伤残鉴定结果的，可以申请重新鉴定，但为了保证交通事故能够尽快解决，重新申请交通事故伤残鉴定必须在规定的期限内进行。重新鉴定的，可以有原来的鉴定机构进行，也可以另行选择与原鉴定人平等以上专业技术职务的鉴定人进行鉴定。
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