申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，××人，××市××××有限公司××退休，现住：××市××区××号，联系电话：×××
诉讼代理人：，××律师事务所律师。
申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×××医院一般医疗损害一案现××市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对×××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
此致
××市××区人民法院
申请人：
××××年×月××日
依据我国相关法律的规定，需要对医疗过错进行技术鉴定的，当事人可以向卫生行政部门申请，卫生行政部门会交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。《医疗事故处理条例》第二十条，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
申请人：
姓名：———，
性别：——，
出生年月：————，
民族：——，
工作单位：————，
职业：——，
住址：————，
联系电话：————。
被申请人：——————
单位名称（要写全称），
地址：————，
联系电话：————。
法定代表人（负责人）：————。
姓名，职务：————。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由：
————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
————县（区）卫生局
申请人：————
————年——月——日
附：证据材料————————。
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