申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。
被申请人：某市某区劳动和社会保障局，地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。
申请复议的请求：
请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。
事实与理由：
申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
某市某区人民政府
申请人：某某技术有限公司
2010年2月8日
附：本申请书副本1份；
原处理决定书复印件1份；
证人证言3份一套。
（一）书面申请
书面申请的，按下列格式书写：
1、文书名称（行政复议申请书）
2、申请人（是公民的，写明姓名、年龄、性别、住址、联系电话;是法人或其他组织的，写明名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话。有代理人的要写明代理人的姓名、住址、联系电话）
3、被申请人（你认为损害你的合法权益的行政机关的名称，要写明单位名称、地址、法定代表人姓名及职务）
4、行政复议请求（比如请求撤销被申请人的处理行为，请求依法赔偿等）
5、事实和理由（这是申请书最重要的部分，要将能够说明行政机关的行为违法、不公正以及给你的合法权益造成损害的事实、证据等都实事求是地摆出来）
6、行政复议机关名称;
7、申请人（签名或盖章）;
8、申请日期。
（二）口头申请
口头申请的，由行政复议接待工作人员当场用口头申请记录纸记录：
1、申请人的基本情况和联系方式
2、复议请求
3、主要事实和理由
4、被复议的机关
5、具体行政行为发生的时间
记录完毕，经申请人核对无误后，由申请人签名。
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实及理由：
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：1．申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
2．证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。
以上就是由找法网编辑整理收集的关于行政复议申请书应当包括内容的法律知识。行政复议申请书由标题、首部、正文、尾部组成。需要写明申请人和被申请人的有关情况、申请行政复议的要求和理由等事项组成。如果您还有其他问题的，欢迎咨询找法网律师。
