（此表一式四份）
债权人
债权人身份证号码
法定代表人
委托代理人
营业执照号码
委托代理人身份证号码
邮政编码
联系电话
联系地址
债权形成原因
债权性质1、个人□2、机构□
合同情况
（非合同类债权比照本栏要素填写）
合同名称：_____________________
合同金额（本金）：______________
合同编号资金（证券）存放或受理营业部名称：____________
约定收益：__________%
合同起止日期：_________
合作形式：_____________
1、两方口
2、三方口
3、其他（请注明）进账方式
（1）现金口
（2）转账口
（3）银证转账口
4、票据口
（1）现金支票口（2）本票口（3）汇票口
5、其他（请具体注明）合同约定情况有无债权担保
（1）无口（2）有口
担保人名称：_________
金额：_______________
担保形式：
（1）保证口（2）、抵押口（3）质押口
有无诉讼、裁定或仲裁裁决
（1）无口（2）有口
申报债权金额
大写：_____________________________________________________________
人民币小写（元）：__________________________________________________
债权人提交的债权_________________________
证据名称
备注：
1、本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；
2、债权申报人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律责任和后果由债权申报人承担；
3、债权申报人如与_____证券有多份有效债权合同，请按合同份数填写相应份数申报表。
债权人：_____________________
（委托代理人）：_____________
签名（章）：_________________
申报日期：_____年____月____日
根据《企业破产法》的规定，债权人申报债权时，应当按照下列要求进行：
1、未到期的债权，在破产申请受理时视为到期。附利息的债权自破产申请受理时起停止计息。
2、附条件、附期限的债权和诉讼、仲裁未决的债权，债权人可以申报。
3、债务人所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠的应当划人职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金，不必申报，由管理人调查后列出清单并予以公示。职工对清单记载有异议的，可以要求管理人更正；管理人不予更正的，职工可以向人民法院提起诉讼。
4、债权人申报债权时，应当书面说明债权的数额和有无财产担保，并提交有关证据。
5、连带债权人可以由其中一人代表全体连带债权人申报债权，也可以共同申报债权。
6、债务人的保证人或者其他连带债务人已经代替债务人清偿债务的，以其对债务人的求偿权申报债权。
7、连带债务人数人被裁定适用《企业破产法》规定的程序的，其债权人有权就全部债权分别在各破产案件中申报债权。
8、管理人或者债务人依照《企业破产法》规定解除合同的，对方当事人以因合同解除所产生的损害赔偿请求权申报债权。
9、债务人是委托合同的委托人，被裁定适用《企业破产法》规定的程序，受托人不知该事实，继续处理委托事务的，受托人以由此产生的请求权申报债权。
10、债务人是票据的出票人，被裁定适用《企业破产法》规定的程序，该票据的付款人继续付款或者承兑的，付款人以由此产生的请求权申报债权。
债权人申报债权时必须提交以下材料：
按照《债权申报表》（后附）的要求填写申报的债权金额、有无担保、有无诉讼、裁定或裁决以及债权形成基本情况等事项。
在“债权形成基本情况”一栏中可以详细说明：债权人、债务人、保证人、连带权利人、连带义务人等的具体情况及债权的发生、变更、担保及保证、转移、履行、抵销、清偿或部分清偿、诉讼、仲裁、调解、保全、执行的时间和发生数额（包括债权原始数额、余额、各种利息、罚息、违约金、案件受理费、保全费、执行费等构成事项）等全部情况。
机构债权，须法定代表人签字并加盖单位公章；个人债权，须由债权人本人或其代理人签名。
（1）机构债权人须提交的材料：有效的企业法人营业执照、事业和社团法人登记证书等原件（核对后归还）及复印件（加盖单位公章及骑缝章）、法定代表人或负责人身份证明；如发生单位名称变更或法定代表人变更的，必须提交变更的法律文件和证明文件。
（2）个人债权人须提交的材料：债权人身份证等个人有效证件原件（核对后归还）及复印件。
（3）委托代理申报还须提交的材料：机构债权人委托代理申报的，还须提交法定代表人或负责人的授权委托书（法定代表人或负责人签字并加盖单位公章）、代理人的身份证等个人有效证件原件（核对后归还）及复印件；个人债权人委托他人申报的，还需提交授权委托书和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对后归还）及复印件。
（1）各类合同书等债权原始材料及票据、转账单、对账单等原始履行凭证原件（核对后归还）和复印件；
（2）债权如有担保的，还须提交抵押合同、质押合同、保证合同等相关合同及相关的登记证件（包括但不限于他项权利证）等担保原始材料原件（核对后归还）和复印件；
（3）债权的发生及变更（包括但不限于债权转移、债务承担、合同转让、债权债务重组、抵销、清偿）等原始材料原件（核对后归还）和复印件；
（4）债权如涉及诉讼、仲裁、调解、保全、执行，则须提交诉讼、仲裁、调解、保全、执行有关的文件（包括但不限于已经判决正在执行或正在进行中的案件的起诉书、仲裁申请书、诉讼保全申请书、保全裁定书、生效判决书、调解书、裁决书、执行申请书、法院执行裁定书、法院执行案件通知书等）原件（核对后归还）及复印件；
（5）债权人主张债权的相关证明资料，如催款、催收通知等；
（6）能够证明债权发生、变更、存续、诉讼时效中止、中断、延长及其金额等情况的其他材料原件（核对后归还）及复印件。
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