申报人：XXXXXXX公司
地址：XXXXXXXXXX
法定代表人：XXXXXXXX
被申报人：XXXXXXXXX公司（破产企业）
申报债权数额：人民币XXXXXXXXXXXX万元
申报的事实和理由：
XX年XX月XX日，申报人与被申报人签订XXXXXXXX合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至XX年XX月XX日，共欠申报人人民币本金XXXXXX万元，利息XXX万元，共计XXXXXXXX万元。其中，被申报人于XX年XX月XX日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的合同（或人民法院判决书、调解书）。
申报人计息公式是：XXXXXXXXX。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
XXXXXXXX人民法院（受理破产案件人民法院）
申报人：XXXXXXXXX公司
XX年XX月XX日
债权人身份证明及债权凭证须提交原件，经与复印件核对无误后原件当即返还给债权申报人。由债权人填写的文件及提交的复印件一律为一式三份，所有复印件上均须加盖债权单位印章。债权人为自然人的，由债权人本人或代理人在复印件上签字。
（1）个人债权须提交的材料：个人债权人有效身份证件的原件(核对之后予以归还)及复印件。委托他人申报的，还须提交经公证的授权委托书和代理人的身份证等个人有效证件原件(核对之后予以归还)及复印件。
（2）机构债权人须提交的材料：有效的企业法人营业执照、事业和社团法人登记证书等复印件（加盖登记机关印章和本单位公章）；法定代表人身份证明;委托代理申报的，还须提交法定代表人的授权委托书（法定代表人签字并加盖公章）和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对之后予以归还）及复印件;
（1）各类合同书等债权原始材料及票据、划账单、存取款凭证、内部划转凭证、柜台划转凭证等原始履行凭证原件和复印件;
（2）如有财产担保，还须提交抵押合同、质押合同及相关的登记证件等担保原始材料原件和复印件;
（3）如涉诉，则须提供与诉讼有关的文件原件及复印件(包括已经完成或正在进行案件的起诉书、诉讼保全申请、保全裁定、案件受理通知书、生效判决、执行申请、法院执行裁定、法院执行通知书等);
（4）能够证明合法债权发生、变更、存续及其金额的其他材料。
____有限公司清算组
____年____月____日
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