司法科学证据鉴定中心法医学鉴定书
司鉴医字(2006)第093号
委托单位： 山西省高级人民法院
送检日期： 2006年5月17日
案 由： 医疗损害赔偿
被鉴定人：王某，女性，出生日期×年×月。
鉴定目的： 大同市第五人民医院对王某的诊疗行为是否有过错。
送检材料： 1、鉴定委托函；
2、大同市第五人民医院住院病历复印件；
3、中国人民解放军总医院部分住院病历复印件；
4，北京中医医院病历摘要及门诊病历复印件；
5、证明书复印件；
6、辅助检查报告单复印件；
7、会诊单复印件；
8、处方复印件；
9、费用单复印件；
10、照片9张：
11、双方陈述材料复印件； ，
一、案情摘要
据送检材料记载，2000年5月30日被鉴定人王某因“反复右上腹痛一年余”到大同市第五人民医院住院治疗，入院诊断“慢性胆囊炎、胆囊结石”。入院后于6月1日行胆囊切除术，次日发现胆瘘，6月3日行剖腹探查、迷走胆管结扎修补、胆总管T型管引流术，8月14日出院。出院诊断：胆总管结石；胆囊切除术后。11月2日B超发现肝外胆管结石，保守治疗无效。2005年1月6日在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块。被鉴定人方认为大同市第五人民医院存在医疗过错，并与其损害后果有关。法院委托我中心进行鉴定。鉴定人审查送检材料，2006年5月19日发函法院要求补充村料，7点11目收到补充材料，鉴定人审查全部送检材料，经过讨论达成一致意见，制作本鉴定书。
二、文证材料审查与摘抄
（一)大同市第五人民医院住院病历概要（2000-5-30至2000-8-14，住院科室：胸外，住院号6870)
入院主诉：反复右上腹痛一年余。
现病史：一年前吃炒鸡蛋后觉右上腹痛，并向右肩背部放散，疼痛呈阵发性绞痛，间歇性缓解。一年内约3—4次，均能自行缓解，近日来，上述症状再次发作，仍无发热、黄疸等。今日来我院要求手术治疗。近日体温正常，饮食、二便正常。
入院查体：T36，80C，PSO次／分，R20次/分，BPl5．5／9·5KP。腹部平坦，右上腹有深压痛；无反跳痛，全腹无肌紧张，莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音存在，腹部无震水音。
入院辅助检查：腹部B超：胆囊结石。
入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石。
诊疗经过：完善检查：6月1日行胆囊切除术，次日发现胆瘘，6月3日行剖腹探查、迷走胆管结扎修补、胆总管T型管引流术。6月10日拆线，6月21日拔管，之后出现腹痛、腹泻，考虑消化功能失调，给予对症治疗后好转，8月14日出院。
手术前总结(有署名为王某“同意手术”的签名)：手术适应症：诊断明确，有手术指征，无明显禁忌症。手术方法：胆囊切除术。注意事项(可能发生的后果)：麻醉意外、胆瘘、残余胆石、切口感染。
2000．6．1手术记录：实施手术：胆囊切除术(小切口)。手术经过：取右肋缘下小切口约4cm，切开皮肤，依次进入腹腔探查。术中见：腹腔无渗液，胆囊与周围无粘连，胆囊肿大约8x4x3cm，壁厚，水肿，囊内可触及多枚l×1cm结石，胆总管无增粗、结石、异物及肿瘤生长，野右叶、肝十二指肠韧带、胃窦部、十二指肠球部未见异常．依探探查所见决定行胆囊切除术(顺扎逆切法)。首先解剖胆囊三角区：套扎胆囊管结扎一道，不剪断然后结扎切断胆囊动脉。再由胆囊底部开始距肝缘015cm处剥离胆囊粘膜，至套扎线处，仔细确认所套扎物确为胆囊管后，距胆囊管0．5cm处结扎，切断胆囊管，残端贯缝扎，并新吉尔灭处理；温盐水冲洗腹腔，查无活动性出血及漏胆汁，依次关腹；
2000-6-3手术记录：实施手术：迷走胆管残端结扎、胆总管探查T管引流术。手术后诊断：胆囊切除术后、迷走胆管瘘。肋缘下原切口延长共约10cm，，依次进行探查，术中见：小网膜乱处及右下腹有胆汁存留，量约300ml，吸清腹腔积液，见胃、十二指肠球部、横结肠、小肠、肝、脾、右肾均未见异常。胆囊无渗血及渗胆汁，胆囊管结扎线(残端)牢固无脱落，胆总管、右左肝管未查见破损及漏胆。为明确胆痿位置。于胆总管上极纵行切开胆总管，向内加压注入生理盐水，始见肝总管距胆囊管残端O.5cm处有O．1—O．2cm粗细的管道残端，由此向外少量漏胆汁。探查胆总管、左右肝管无破损，均畅通无梗阻及结石。考虑漏胆汁细小管道为迷走胆管，属胆管的变异类型。因其细小不易发现而漏扎，且田其漏胆的速度慢及量少而不易在术中发现：故形成术后胆瘘。术中结扎迷走胆管残端并贯穿缝扎。置管引流，缝扎，冲洗腹腔，查无活动性出血及漏胆汁，依次关腹。
2000-6-5病理诊断(送检日期2000-6-1)：胆囊大小6~3~2厘米，慢性胆囊炎。
出院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、迷走胆管瘘。
(二)北京中医医院住院病历摘要(2002-9—2至2002-10-24，病历号：83115)及门诊病历摘要：
现病史：患者2年前因胆囊结石、胆管结石在山西大同医院行胆囊切除术后，开始出现腹痛，以右上腹为主，向腰部放射、发热、便干，曾在协和医院B起示：胆总管结石。人民医院核磁：胆囊切除术后，胆内外胆管结石可能。
入院西医诊断：腹痛原因待查：胆管结石；胆囊切除术后。
诊治经过：入院后给予抗炎利胆、增强胃动力、调节肠道菌群等治疗，患者无明显缓解，要求出院。
（三）中国人民解放军总医院（2004-12-27至2005-1-11，病历号441863）
入院诊断：胆总管内结节性质待定：胆囊切除术后。
诊治经过：完善检查，腹部cT提示胆管结石，2005年1月6目行BRCP治疗，检查见胆总管扩张，其内见一不规则的充盈缺损，胆囊未显影，取出不规则胆色素结石1块。镜下诊断：胆总管结石，胆囊切除术后。2005年1月7日医疗处行政查房记录：患者考虑胆石中有其他异物，并提出如果经胆道排出、要求证明大便中异物属于胆道中异物。张处长认为如果发现大便中有异物，可向医生描述，但我院无法证明该异物来源于胆道。患者家属提出要检查肠镜，现在没有行肠镜的指征，可予以休息两周后再门诊行肠镜检查。2005年1月10日病程：患者自述今晨大便时大便中混有一黑色物：质硬一不规则，大小约O．3~0．8cm。2005年1月11日出院。[page]
出院诊断：胆总管结石；胆囊切除术后。
(四)诊断证明书
1、2001．2.27大同市第五人民医院：胆囊切除术屉胆瘘(2000．6．1)：胆总管探查T型管引流术后(2000—6—3)；肝外胆管结石(2000．12.19)
2．2002．10．24北京中医医院：胆总管结石；胆囊切除术后；肠易激综台征；肝血管瘤。
3，2005．1，10中国人民解放军总医院：胆囊切除术后；胆总管结石。
4、2005．8．23河北省丰润区清华医院：造影提示二、三、四组小肠广泛粘连。
(五)辅助检查报告：
2000．5～29大同市第五人民医院B超：胆囊形态尚正常，于其内探多介强画声光团。后伴声影，其中一个大小1．Icm。诊断：胆囊结石、肝胰脾未见异常声像。
20006．.9大同市第五人民医院x线：左右肝内胆管显示分枝清晰，胆总管显示正常，耒见充缺等异常征象。造影荆入肠道顺利，显影亚常。
2000．11．2大同市第五人民医院B超：肝外胆管小结石。
2000—12-4大同市第五人民医院B超：胆囊切除术后；肝外胆管结石。
2001．2．3大同市第五人民医院B超：肝外胆管结石。
2001-3-15大同市第五人民医院B超：肝外胆管结石。
2001．4．2中国人民解放军总医院彩超：肝血管瘤；肝外胆管结石。
20Ol.4．12中匡人民解放军总医院内镜：胆囊切除术后；胆总管未见结石样负影。
2．3001.4．25中国人民解放军总医院腹部B超：肝右叶内实性占位：血管瘤可能性大；肝外胆管扩张伴结石。
2001．4．26中国人民解放军总医院内镜：全结肠无异常发现。
2001．5.21大同市第五人民医院MRI：胆总管中段充盈缺损(考虑结石可能性及伴胆总管扩张)；胆囊缺如(术后改交)。
2001．5，22大同市第五人民医院B超：胆总管结石·
2001．6．12中国人民解放军总医院彩超：肝外胆管扩张伴结石；肝右叶良性病灶。
2001．9．5大同市第五人民医院：肝外胆管结石。
2002．1．15大同市第五人民医院：肝外胆管小息肉?
2002．7．9大同市第五人民医院：肝外胆管结石。
2002.7．25北京大学第一医院B超：胆囊切除术后；腹腔超声未见占位；肝内胆管轻度扩张(原因待查，结石不除外)。
2002．7．31解放军总医院B超：肝内实性占位，肝血管瘤可能性大；胆总管结石。
2002．8．3北京协和医院B超：右肝内实性占位(良性病变可能性大)；胆总管结石。
2002．8.16北京大学人民医院B起：胆囊切除术后；肝外胆管结石；右肝血管瘤。
2002．9．15北京中医医院B超：肝血管瘤：胆总管结石。
2003．12．30大同市第五人民医院B超：肝血管瘤；肝外胆管结石。
2004.6.7大同市第五人民医院B迢：肝外胆管结石；肝外胆管扩张：肝血管瘤。
2004.7．28大同市第五人民医院B起：肝血管瘤；肝外胆管结石(胆囊切除术后)。 ，
2004.11.15大同市第五人民医院B超：肝外胆管结石。
2004.11.29大同市第五人民医院B超：胆囊切除术后；肝内外胆管扩张(轻度)；胆总管内管状光带，性质待查；肝顶部小血管瘤(6x6mm)。
2004-12-13大同市第五人民医院B超：肝右后叶血管瘤；胆总管上段内强回声条索状物（性质待定)。
2004—12-22解放军总医院B超：肝右后叶偏强回声结节：良性结节；胆总管内偏强回声结节；性质待定；符合胆囊切除术后改变。
2004-12-24北京协和医院B超：肝内中强回声；但总管中上段管腔内中强回声。
2004 12 30中国人民解放军总医院腹部CT：胆囊切除术后改变；肝总管小结石可能。
2005-1-6中国人民解放军总医浣消化内窥镜：胆总管结石；胆囊切除术后。
2005-1-29大同市第五人民医院B超：腹部来见异常。
2005-8-24丰润区清华医院x线：广泛性肠粘连。
(六)会诊单：
2001-11-9、2001-6-23、2001-9-17、2003-10-8、2004-7-5、2004-12-3、
2005-3-9大同市第五人民医院胸外科请中医科、消化内科、理疗科会诊。
（七）送检照片审查：
本次鉴定送检照片共9张。其中3张为人物照片； 2张为医院环境照片；4张为坐便器及排泄物照片。在坐便器上有一黑色小物体，无法明确辨认物体性质。
三、分析说明
(一)关于大同市第五人民医院医疗行为的问题。
1、关于被鉴定人住院科室问题。
依据1994年9月卫生部发布的《医疗机构诊疗科目名录》，外科可设置的专业科室包括普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、烧伤科、整形外科及其他。被鉴定人在入院时已诊断明确为胆囊结石，应收入普通外科进行诊治，大同市第五人民
医院将其收入胸外科治疗不符合医疗规范。
2、胆囊结石诊断及治疗方案问题。
胆囊结石早期常无明显症状，当胆囊内小结石嵌顿于胆囊颈部时可引起临床症状。胆绞痛是其典型的首发症状，为右上腹剧烈阵痛，向右肩放射，可伴恶心，呕吐，也可在几小时后自行缓解。查体一般在右上腹胆囊区可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。依据病史和体检，结合B起检查可良明确诊断。治疗方法较多，以外科手术治疗为主。胆囊切除术是最佳选择，其适应症包括反复发作引起临床症状、发生嵌顿导致急性胆囊炎或穿孔、慢性肥囊炎使胆察萎缩无功能等。
审查送检病历材料，被鉴定人的病史、症状、体征及腹部B超检查结果符合胆囊结石、胆囊炎的临床表现，且己反复发作多次，入院时无急性感染情况，临床决定行腥囊切除术符合诊疗规范。[page]
3．关于胆囊切除术后发生胆瘘问题。
在医学鼯剖学中，迷走胆管是胆襞床浅层组织中Luschka管，多汇入胆囊，发生率约25％～30％。有时左肝三角韧带内也存在迷走胆管；在手术操作中，切开胆囊浆膜层后用分离钩沿浆膜下层分离，应尽可能保护完整的胆囊床以避免损伤迷走胆管。尽管如此，部分迷走胆管损伤后的艇瘘也在所难免。因此，切下胆管后，胆囊床的普遍电凝处理，可将细小的迷走胆管残端闭合，也可置多孔腹腔弓l流管，预防胆瘘。此类胆凄均可经5～7天的通畅引流治疗而自行愈合。
据送检病历材料载，被鉴定人2000年6月1日行胆囊切除术，术后第一天出现右下腹痛，经检查考虑为胆瘘，从6月3日第二次手术记录和术后病程记录中，可知为迷走胆管瘘。医院方认为造成迷走胆管瘘的原因为迷走胆管为变异类型、细小不易发现，在第一次手术中漏扎所致。迷走胆管确为解剖中变异类型，但现有文献资料中已大量报道在肝胆手术中应密切注意此类变异及如何避免其损伤。现有材料已明确，该院在对被鉴定人实施胆囊切除术中，因漏扎迷走胆管而发生胆瘘；且未放置引流管，造成术后无法畅通引流，而须行二次手术治疗。
4、关于肝外胆管结石治疗。
在医学解剖学中，肝管汇合部以上的肝胆管系统称为肝内胆管，汇合部以下的肝压管系统称为肝外胆管。胆总管属亍肝外胆管。原发性胆管结石是指发生于肝内外胆管而非来自胆囊的结石。其发生发展与道感染有密的关系。肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，目前内镜诊治技术提高，经内镜在作ERCP检查的同时，也可向胆总管放置石篱取除结石。
审查送检病历材料，被鉴定入于2000年11月，2日大同市第五人民医院B超检查发现肝外胆管结石，此后在大同市第五人民医院、中国人民解放军总医院、北京协和医院、北京中医医院等多家医院进行B超、MRI等检查均证实胆总管(肝外胆管)结石。2005年1月6日．被鉴定人在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块，镜下诊断检查结果为胆总管结石。由此可见，被鉴定人在4年余时间内胆总管结石一直存在。
审查送病历后见，被鉴定人2005年1月6日在中国人民解放军总医院行ERCP治疗，取出不规则胆色素结石1块。被鉴定人方陈述认为胆总管结石的形成是剖腹探查手术中将手术线团异物遗留在胆总管，胆色素沉积在线团上而形成的．被鉴定人住院陪护人员提供证言说明2005年1月10口排出的粪便中有线团。中国人民解放军总医院1月7目、10目的病程记录，被鉴定人1月10日排出的粪便中有一黑色物，但无法证明该异物来源于胆管。送检的照片中无法明确粪便中黑色物体性质，故现有材料无法证明被鉴定人排出粪便中的异物与手术遣留线团形成结石有关。
综上所述，大同市第五人民医院在对被鉴定人王某胆囊结石诊断及行手术治疗方案符合医疗规范。但医院存在将胆囊疾病患者收入胸外科、手术中因漏扎迷走胆管导致术后出现胆瘘的医疗过失。而被鉴定人粪便中的黑色异物，依据现有材料无法明确其来源与性质。
(二)因果关系；
l、被鉴定人王某胆囊切除术后发生胆痿与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。
据送检病历材料载；被鉴定人是在医院行胆囊切除术后出现胆瘘，在第二次手术记录及术后病程中已经明确记载，发生胆瘘的原因是第一次手术漏扎迷走胆管所致。因此，被鉴定人胆瘘是手术造成，与医院的医疗行为有因果关系。
2．被鉴定人肠粘连与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。
肠粘连是一种常见病、多发病，从病因学来说，除了先天因素以外，运有损伤和炎症原因。临床上肠粘连病人多发生于手术之后。肠粘连病人的症状可因粘连程度和部位而有所不同。轻者可无任何症状，或偶尔在进食后出现轻度腹痛腹胀；重者可经常伴有腹痛腹胀、排气不畅、嗳气、打嗝、大便干燥等。
检查送捡材料，被鉴定人陈述手术后长期腹痛、腹腭、便秘等症状，丰润区清华医院X线检查报告示广泛性肠粘连，结合丰润区清华医院的诊断证明书及处方给予肠粘连丸、通肠散治疗，被鉴定人肠粘。从现有材料见被鉴定人在腹腔手术后出现肠粘连症状，且第二次手术见腹腔存留胆汁约300ml，存在易发生肠粘连因素,故被鉴定人肠粘连与大同市第五人民医院的手术行为有因果关系。
3、被鉴定人粪便中异物与大同市第五人民医院的医疗行为有无因果无法明确。
被鉴定人粪便中的黑色异物，无法证明其来源与性质，故无法明确与医院的医疗行为是否存在因果关系。
四、鉴定结论
l、大同市第五人民医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在医疗过失。
2，被鉴定人王某胆囊切除术后发生胆瘘与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。
3、被鉴定人王某肠粘连与大同市第五人民医院的医疗行为有因果关系。
4、被鉴定人王某粪便中异物与大同市第五人民医院医疗行为的因果关系无法明确。
鉴定人： 主任法医师：
主任法医师：
主检法医师：
鉴定助理：
