被调解人： 与患者关系：
电 话： 委托代理人：
被调解人： 与患者关系：
法定代表人： 职务： 地址：
电 话： 委托代理人：
调解机关：
调解地点：
调解笔录： （可以续页）
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
续页 第 页共 页
附件4
卫生局
赔偿行政调解书
行调字〔 〕 号
申请人（患方）
患者姓名 性别： 年龄： 职业：
住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
申请人（医疗机构）
名称： 地 址：
法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
------------------------------------------------------
争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。[page]
双方提供的材料：
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员
于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：
误工费：
住院伙食补助费：
陪住费：
残疾生活补助费：
残疾用具费：
丧葬费：
被扶养人生活费：
交通费：
住宿费：
精神损害抚恤金：
小计：
责任程度：
小计 ×责任程度 %= （元）
合计 （大写）
患 方 签 字 ：
医疗机构代表签字：
上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
调解人员：
卫生局（章）
年 月 日
