申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）
被诉人：（单位名称）
请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）……。
事实和理由：（具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）……。
此致
××法院
申诉人 （签名或盖章）
年 月 日
医方提出申请的可以是医疗机构，也可以是相关医务人员，患方提出申请的应为患者本人，如患者死亡的，应为死者近亲属。
有下列情形之一的县（市）区卫生局应当自接到医疗机构的报告或当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送市卫生局处理：
①患者死亡；
②可能为二级以上医疗事故的；
③卫生部或本省卫生行政部门规定的其他情形。
①申请人的基本情况：
申请人是患者一方的应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者的关系，申请时间。
申请人是医疗机构的应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。
申请人是医务人员的应包括申请人姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。
②有关事实。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程。
法律依据：
《医疗事故处理条例》第四十六条：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
第四十七条：双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
第四十八条：已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。
经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。
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