北大医院教授之死：双轨鉴定下的诉讼僵局
同一审比，二审双方并没有什么新思路，复杂的医学知识依旧让非专业人士难以判断，最后的判决还要依靠鉴定的结果。郑雪倩再次要求进行医疗事故技术鉴定，于是问题似乎又回到了原点，鉴定方式是双方争夺的焦点，而北大医院是否为“非法行医”是选择鉴定方式的关键。不过这一次，因为卫生部责成卫生局调查非法行医的情况，北大方面已经申请暂缓审理，等待调查结果。
记者◎陈超 杨璐 摄影◎蔡小川
常规的手术
49岁的熊卓为是北京大学第一附属医院心血管研究所的研究员，工作异常忙碌，每天早上7点钟出门，晚上22点多才能回家。2006年初，熊卓为跟丈夫王建国提起自己腰疼，对于长期伏案的人来说，这种症状常见，夫妻俩都没放在心上，可没过几天，症状就加重了。熊卓为在北大附属第一医院做了X光检查，结果显示为腰椎L4和L5节Ⅰ度滑脱。王建国告诉本刊，为了慎重，夫妻俩还特意带着检查结果到北医三院再看，大夫的建议是保守治疗。可是保守治疗几天之后，症状不但没有减轻，甚至连腿也疼起来。
这些疼痛令正在申请第三个自然科学研究基金的熊卓为很困扰。同事们也都知道了她的病情，当时任心内科副主任张大夫的丈夫李淳德就是北大医院内数一数二的脊柱外科专家。熊卓为找李淳德看病，热情的张大夫还特意叮嘱丈夫，“出门诊的时候关照一下”。
熊卓为是由几个学生陪去看病的。对于脊柱外科来说，患者的步态描述很重要，因此李淳德清楚记得，熊卓为来检查的时候是坐着轮椅的，诊断结果是“腰椎滑脱，椎管狭窄，导致神经根受压，放射到腿部，坐骨神经痛”。当时还有10天就是春节，李淳德要回南方老家给母亲过生日。他告诉本刊，其实他心里不想在这期间安排熊卓为的手术，“我跟熊老师说，这个病理论上需要手术，但也要看你疼痛的程度，最好能吃一些药缓解，等我初四回来再做手术”。另一个李淳德稍显犹豫的理由是，熊卓为患有糖尿病、高血压和胃溃疡，平时还要服用降糖、降血压血脂的药物，“吃这么多药还要做手术，我看里面有阿司匹林，手术中容易出现渗血，就告诉她如果手术，这个药就需要停服，这是手术的常规”。但由于疼痛加重，熊卓为还是要求尽快在春节前做手术。
因为在之后的医患纠纷中双方对于是否应该做这个手术有严重分歧，在求医的过程上，熊卓为的丈夫王建国提供了另一个版本：“保守治疗后，熊老师的病情有些好转，但腰腿痛没有好彻底。李淳德告诉我们，如果不手术就会截瘫，而且手术后4天就可以下地，一周后就可以出院。还不停地让他的学生给熊老师打电话，催促我们尽快手术，我们这才决定春节前手术的。”王建国说，熊卓为本来准备过年回武汉老家看望母亲，火车票都买好了，因为手术就决定留在北京过年。“手术前，她明明是站着走进去的，病历上却写坐轮椅进去，这不是歪曲事实吗?”
2006年1月23日中午，熊卓为在丈夫的陪同下住进了医院，两人在医院食堂里吃了午饭，王建国甚至能清晰记得那天吃的是萝卜排骨汤，然后整个下午夫妻都在轻松的闲聊中度过。同样学医出身的熊卓为很清楚，这不是一个难度很大、风险很大的手术，因此他们并没有因为第二天要进手术室而紧张。作为中华医学会脊柱学组委员、北大附属第一医院骨科副主任，李淳德做过上千例的脊柱手术，李淳德告诉本刊：“我们全科查房讨论认为，这个诊断很明确，反复腰腿痛保守治疗无效，并出现一定程度上的小便失禁，有明确的手术指征。手术方案也是许多医生都用过的经典方案，并不复杂。”
双方对手术的信心在第二天得到了印证，手术从早上8点多开始一直进行到11点左右，“非常顺利”，李淳德告诉本刊，术中出血不多，没有输血。唯一与预想不一样的是，“我打开之后发现第四节腰椎很深，实际病变比术前片子上显示的要重，我就在手术记录上把Ⅰ度改为Ⅱ度”。李淳德解释，因为熊卓为很胖，照片子和实际躺下的情况不一样，躺着照片子滑脱程度比手术时趴着的程度轻。
成功的手术让医患双方都很高兴。本来就是一个单位的同事，探病也方便，“心血管科的领导和同事来看望，我得陪着、解释，那时候就跟亲人一样，天天见、天天看”。直到术后3天，李淳德见患者一切正常，就放心回老家了，李淳德告诉本刊：“我临走之前交代，除了输液的手和做手术的腰部，其他肢体都要加强活动，一是防止血栓，一是为下地做准备，并且嘱咐各级在岗医生给予关照。”
复杂的死亡
手术后的第3天，熊卓为开始有了异常反应。“我妻子出现了腿部肿胀的感觉。”王建国告诉本刊，现在看来，这就是深静脉血栓的症状。对于王建国的这个回忆，熊卓为当时的住院医师于峥嵘并不认同，他告诉本刊，熊卓为并没有上述症状，而且王建国一审时也从未提起过，“病历上根本没有”。双方的另一个分歧是术后第6天，中午12点，于峥嵘写下医嘱吸氧6小时，他的解释是：“当时熊卓为说自己有些头晕，我认为是与下床后体位低血压有关，这是正常的反应。”而王建国的解释是，熊卓为出现的胸闷是肺栓塞症状，但是“大夫没有及时发现”。
2006年1月30日晚上22点多，正在扶着床边慢慢活动的熊卓为忽然倒在地上，面色煞白，嘴唇青紫，喊着“妈妈，我不行了，快救我”。旁边的王建国慌了，一把抱住妻子，大声喊大夫。主治医师刘宪义第一个赶来，然后马上给值班的于峥嵘打电话。于峥嵘立刻通知心外科、神经内科、麻醉科、心内科、骨科等各科室，值班人员在气管插管后持续进行心肺复苏，并且迅速把熊卓为转到ICU。同时按照医院的规程，请内科二线急会诊，之后骨科、心内科、心外科主任相继赶来参与抢救，当时院长也赶到现场。擅长急症救治的心血管病专家、大内科主任丁文惠负责现场指挥。于峥嵘回忆，当时熊老师基本已经失去了意识，刘宪义大夫一直跪在熊卓为旁边实施按压心肺复苏。开始医生们判断是心肌梗死，因为手术后有时会突发心梗晕倒。但是ICU的心电图显示不是心肌梗死，丁文惠等医生判断，可能是严重的肺栓塞。[page]
急救持续了半个小时，熊卓为还没有复苏的迹象，心内科副主任洪涛接到通知要到ICU参与抢救。“我当时表示，熊卓为研究员刚接受腰椎手术一周而且心肺复苏持续的时间已经超过了10分钟，是溶栓禁忌症，何况在呼吸心跳骤停以后，溶栓药物也不会有什么作用。”他主张继续进行心肺复苏，并且找心外科专家来考虑有没有紧急开胸取栓的可能。
跪在ICU外的王建国焦急地等待着抢救结果。“当时就想到阜外医院的院长胡盛寿是我妻子的同学。他是心血管外科的专家，我就把他也请来参与抢救。”大约夜里1点钟，胡盛寿赶到北大医院。这时熊卓为的心脏已经停跳过一次，胡盛寿对熊卓为的情况并不乐观，他告诉王建国，在这种情况下即使抢救过来也是植物人。但是王建国不甘心，他说：“植物人我也要。”
此时在ICU里，心内科副主任赵峰、主治医师刘宪义和住院医师于峥嵘在轮流给熊卓为做心肺复苏。“按压的力度和复苏的效果成正比。如果压得力度不够，我们检测就能看到血压达不到，所以心脏按压一个人不能持续很久，十几分钟就要换人，压一会儿没劲儿了，力度就会减弱。”
抢救手术的主刀医生李岩赶到病房时，心脏复苏按压状态已经持续了两个半小时，心脏始终不能自主收缩。在场的北大医院院长章友康是肾内科专家、阜外医院院长胡盛寿是心血管专家，几人交流后决定采取临时的呼吸循环功能辅助。“手术把肺动脉的栓塞取出来，并不意味着就可以救活病人。当时并没有决定开胸，只是从大腿根主动静脉放了动静脉插管，连接了人工心肺机进行了体外呼吸循环。这个的必要条件是要进行全身抗凝，把血引向体外，人工肺氧合再由人工心脏泵回到体内去。”全身抗凝的前10分钟，“心跳明显好转，血压明显复苏”。
但是，10分钟后，所有抢救人员的心情跌倒谷底，熊卓为出现失血现象。当时的检查结果是心包出血，“在场所有的外科大夫立刻判断这是心脏复苏造成的”。在这种情况下，专家们再次交换意见，就在ICU里进行开胸探查。打开胸腔，李岩发现右前壁有出血，缝合后又发现腹腔也有出血，在熊卓为的肝脏上，压断的肋骨留下一个3厘米×8厘米的创口。打开胸腔止血后，在熊卓为的肺动脉中，取出了两节血栓。“我们尽了全力，在心脏复苏条件下这是最高级的抢救手段，在这种情况下病人无法恢复自主的呼吸和心跳，可以认为病人临床医学死亡。”
1月31日早上李淳德打开手机的时候，得到了熊卓为死于急性肺栓塞的消息。李淳德向本刊解释，这种术后并发症发生概率是0.3%，一旦发生，患者死亡的可能性在90%。虽然在其他医院的同行那里，早就有急性肺栓塞导致死亡的先例，可是被自己遇到是头一回。这种并发症事前毫无预兆，因此也就十分的凶险，医学界目前对此也没有什么指南可供参考。家属对这个结果并不认同，丈夫王建国和律师卓小勤耿耿于怀的是，心肺复苏过程中肋骨骨折造成了熊卓为的心包和肝脏的损伤。而心内科副主任洪涛的解释是，“全世界范围内，所有的急救专家、心内科专家都清楚，心肺复苏超过10分钟就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损”。医生们的逻辑是，熊卓为先出现了呼吸衰竭，如果不进行心肺复苏，很快就会故去，人的生命都成问题的时候，已经顾不得骨折了。并且前后算上对熊卓为进行的心肺复苏长达数小时，肋骨骨折难以避免。可是，家属认为，如果没有心包和肝脏的损伤，熊卓为或许有可能救回来。另外，回头来看这个“非常顺利”的脊柱手术，当初是否有做的必要，术后是否该采取抗凝措施也让家属提出了质疑。熊卓为的死亡，家属把矛头指向了医院的人为因素。
一个家庭的命运转折
王建国的小书房里烟雾缭绕，他头发凌乱，衣服有些皱，坐在电脑前不停地抽烟。每天除了应付媒体外，他几乎所有时间都用来整理涉及官司的各种证据。妻子熊卓为故去已经3年多，遗像仍摆在客厅显眼的位置，甚至骨灰都放在家里。家里四散着各种杂物，“没有我爱人收拾，就变成这样了”，王建国有些不好意思。熊卓为喜欢买些京剧脸谱等小摆设放在书柜里，即使隔着书柜的玻璃门，也能看到上面的一层灰尘。
“谁能想到她在北大医院工作了1年零8个月，却死在自己的医院里。”王建国一脸的迷茫，他的书房里挂着好几串佛珠。“她离开的第一年，我求助于宗教，希望能证明灵魂的存在，至少能安慰自己。可是仍然抑制不住悲痛，给学生上课的时候，会不自觉地流下泪，经常一边流泪一边讲课。”
熊卓为出生在武汉的医学世家，父亲熊旭林是全国著名的泌尿科专家，母亲管慧英是武汉协和医院的儿科专家。熊家有3个女儿，熊卓为最小。“她从小学开始在班里的成绩就是第一名。”提起小女儿，88岁的管慧英充满抑制不住的骄傲。中学后，熊卓为作为知青下乡，1977年恢复高考时，一边在农村参加劳动，一边复习的熊卓为数学考了满分。当时的规定是数学成绩优异的考生可以优先报考理工类学校。
医学世家的背景，熊卓为报考医科院校显得顺理成章，1977年熊卓为进入同济医科大学学习，毕业后先到武汉第二医院上班，后来调到母亲所在的武汉协和医院，也成为儿科医生。
与王建国的相识要追溯到1984年，当时王建国在欧洲留学，两人经人介绍相识，然后鸿雁传书，直到5年后，在澳大利亚重逢并在当地结婚。在丈夫印象里，熊卓为对待学习和工作都是异常认真：刚考上博士时候，熊卓为怀孕了，但是考虑课程紧张，还要准备博士论文，就决定不要这个孩子。后来，勤奋的熊卓为用了4年时间就拿到了5年才能取得的医学博士学位，可是两人付出的代价是，因为年龄原因从此再也没有孩子了。
此后，无论工作发生怎样的变动，夫妻俩始终在一起。王建国先从澳大利亚到新加坡国立大学成为管理学教授，熊卓为也跟着到新加坡国立大学做博士后，回到澳大利亚做研究员一年后，她再次回到新加坡国家心脏中心，从研究员一直到成为首席科学家，创建生物和脂蛋白研究所。2004年，王建国回到北京大学光华管理学院，熊卓为也通过教育部推荐，回到北大医院的心血管研究所。没想到不到两年，相依为命的夫妻却面临了死别。[page]
失去妻子之初，王建国并没有想到诉讼。复杂的医疗知识已经超出了这名管理学教授的理解范围，他只知道妻子是在医院手术后去世的，“医院肯定有过错”。他找到医院，提出50万元的赔偿金，并以妻子的名字命名一个研究所，然后用这笔钱建立一个医疗流程管理培训中心，“用管理学规范医疗过程，控制治疗中可能出现的失误”。
但北大医院方面并不接受王建国提出的条件，也不认为在治疗过程中存在任何失误。“他们只跟我说，如果我放弃诉讼，可以免去我的医疗费用。”王建国与北大医院就赔偿问题有过多次争论，直到2007年10月又一次专家针对医疗过程的咨询会上，中国医师协会医师维权委员会的主任邓利强提醒王建国通过法律程序解决，他才在妻子去世近两年后，提起诉讼。
矛盾节点：非法行医
2009年11月3日，二审开庭之前的两天，中央电视台播出了《公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道，让这场持续了两年的官司迅速成了新闻热点，到二审开庭时许多媒体记者进行了旁听。不过此时，新闻的关注点并不在双方存在巨大分歧的熊卓为复杂的死因，而是当晚参与抢救的医生的执业资格问题。卓小勤把病历中出现的所有医生和护士的名字都上网搜索，然后发现参与观察、诊疗和抢救的医生段鸿洲、于峥嵘和肖建涛是没有资质的，而在抢救过程中“由毫无临床经验的未取得医师执业注册的实习生做胸外按压”，导致了熊卓为肋骨骨折、心脏和肝脏破裂，最后死亡。他援引《刑法》336条第一款关于非法行医罪的规定，认为此案属于“未取得医生执业资格的人非法行医”。
参与心肺复苏抢救的于峥嵘于是被推到了风口浪尖上。想要成为一名具有执业资格的医生，《执业医师法》的规定是首先要参加国家统一的医师资格考试，成绩合格后取得执业医师资格或者执业助理医师资格，不过这时候还不能说具有了真正意义上的执业资格。我们国家实行的是医师执业注册制度，在拿到《医师资格证书》之后还要进行注册，然后按照注册的执业地点、类别、范围执业。根据这个程序，于峥嵘当时所处的时间段很尴尬，他1997年考入北京大学医学部本科生，2002年升入本校研究生，2005年7月硕士毕业。毕业前夕，他同所有准备进入医院工作的医学院学生一样参加了执业医师资格考试，并在2005年底就拿到了资格证书，根据工作流程，从获得资格到注册为执业医师还会间隔几个月，而对熊卓为的抢救就发生在于峥嵘拿到医师资格证书，还没有成为执业医师的2006年1月底。
不过，卫生部曾在2007年对甘肃省卫生厅的《关于非法行医有关问题的批复》里对上述时间差做出了变通：“已取得医师资格证书，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”
因为王建国起诉北大医院非法行医的案件引起社会上关于医学院学生临床实践的讨论，卫生部在节目播出的第二天给出回应指出，卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》规定，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单及医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”;“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”;“医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件”。
于是问题回到了抢救现场是否有医师指导上，于峥嵘说：“李淳德主任每天都要查房，他回家后是主治医师刘宪义负责，我们的治疗活动都是在他们的指导下进行的。”根据北大医院对本刊所描述的抢救过程，提供的专家名单，在场的除了当时的骨科主任朱天岳外，还有心内科专家丁文惠、ICU专家王东信等10名北大医院的主任级医师，并不仅仅是这3名没有注册的医生。除了参与心肺复苏，于峥嵘回忆，他当晚的工作就是打电话联系各科室。
不过北大医院的“口说无凭”在法庭上遭遇了卓小勤拿出的实际证据：在医嘱和死亡证明上只有于峥嵘一人的签名。早在2008年3月，王建国就向北京市卫生监督所举报过这个问题。卫生监督所的复函说明：“经查北京大学第一医院于2006年1月23日至31日在对患者熊卓为的治疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学院校的研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动。从调取的临床病历记载中，未发现上级医师对上述3名实习生指导的签字，为此，该行为违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》的规定。”
出现这样的矛盾，于峥嵘的解释是：“每天老师要查几十个床的病人，大多是我们在上级医师指导下签署病例。”在针对这场争论的回应中，卫生部也责成北京市卫生局对此展开调查并提出处理意见。
官司核心：医疗鉴定
对于该不该做这个手术，卓小勤指出，医生把手术记录从Ⅰ度滑脱改为Ⅱ度是因为Ⅰ度滑脱就没有必要做这个手术了。术后发现问题，医生怕担责任，才把术前诊断的Ⅰ度改为Ⅱ度。主刀大夫李淳德则向本刊解释，Ⅰ度、Ⅱ度只是形态学上的描述，并不是做手术的依据，也有Ⅳ度的病人不做手术的例子，归根结底做手术与否取决于滑脱有没有对神经根刺激。通俗说就是疼不疼。而对于高度关注的抗凝措施，双方则是各自拿出了论文、教科书来支持自己的观点。李淳德向本刊出示了《美国胸科协会第七版》上面关于抗凝的高危人群具有高龄、已知恶性肿瘤、存在神经损伤或者既往深静脉血栓病史等特征。他说：“像熊卓为这样有高血脂、肥胖的患者并不属于高危人群，使用抗凝药物的话反而可能产生副作用，我们的操作是完全符合规范的。”而王建国拿出的另一篇论文中，却又称高血脂患者、肥胖为栓塞的高危人群，手术后应该使用药物抗凝。二审中，邱贵兴院士出具了一份措辞谨慎的医学咨询答复，表示“脊柱外科手术是否使用常规药物抗凝，国内外也尚未达成共识”。[page]
这些专业的学术问题对于外行们，包括法官在内都很难辨别。在这种情况下，医疗鉴定就成了法官判断的重要依据。有两种鉴定方式可供选择：医疗事故鉴定和司法过错鉴定。医疗事故鉴定是由医学会抽取自己专家库里的专家组成鉴定组进行的鉴定，而司法过错鉴定是司法局领导下的面向社会的鉴定机构，鉴定人员都是具有高级职称的专家。卓小勤担心医疗事故鉴定的公正性问题。医学会是医师和医院的娘家，医师和医院作为会员向医学会缴纳会费，医学会的章程则规定要维护会员的利益。“我经历了许多不公正的医疗事故技术鉴定，让人心寒。”另外一个影响鉴定方式选择的重要因素是赔偿金的问题，“医疗事故鉴定的赔偿内容与医疗过错鉴定相比，最重要的差异是没有死亡赔偿金一项”。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。为了委托人利益的最大化，卓小勤在诉讼中主张使用司法过错鉴定。
但是，在另一方北大医院代理人郑雪倩眼里，鉴定方式的选择关乎官司最后的结果。在一审中，王建国提请进行司法过错鉴定，拒绝进行医疗事故技术鉴定。经过法院协调，并由法院指定法大法庭科学技术鉴定研究所进行司法过错鉴定。这份鉴定文书将医院行为与熊卓为的死亡建立了因果关系：“北京大学第一医院在对被鉴定人熊卓为采取手术适应证存在质疑;同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在监测、预防以及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成;在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重。同时抢救过程中出现心脏和肝脏破裂。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致被鉴定人熊卓为死亡的因素，北京大学第一医院上述医疗过失造成被鉴定人熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。”根据这个结果，在一审的判决中北大医院败诉，赔偿王建国70余万元。
北大医院随即上诉，郑雪倩告诉本刊，他们认为一审的司法过错鉴定结果有问题，而出现问题的原因是鉴定专家只有8天骨科实习经历，这样的临床经验无法对脊柱手术的医疗过程进行正确判断。他们希望进行医疗事故鉴定，因为医学会的专家们更加专业、有发言权，“骨科医生不会少于专家组的1/2”。
卓小勤显然不会喜欢这样的提议，除了对于赔偿金的考虑，医学会的专家跟医院的关系更加密切，由他们来鉴定，患者方担心结论的公正性。回避医疗事故鉴定的关键在于“非法行医”和“修改病历”，2002年颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定，“非法行医造成患者身体健康损害”和“提供材料不真实”的情况下，不予受理或中止医疗事故技术鉴定。
同一审比，二审双方并没有什么新思路，复杂的医学知识依旧让非专业人士难以判断，最后的判决还是要依靠鉴定的结果。郑雪倩再次要求进行医疗事故技术鉴定，于是问题似乎又回到了原点，鉴定方式是双方争夺的焦点，而北大医院是否为“非法行医”是选择鉴定方式的关键。不过这一次，因为卫生部责成卫生局调查非法行医的情况，北大方面已经申请暂缓审理，等待调查结果。
