申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
＊＊＊＊年＊月＊日，申请人到被申请人处就诊，因．．．．．．．．．．．．．．．（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
＊＊＊＊县（区）卫生局
申请人：＊＊＊
＊＊年＊＊月＊＊日
附：证据材料．．．．．．。
１、病员家属要求追究医疗责任时，首先向医疗单位的医务处（科）提出医疗事故鉴定的书面申请，由医疗单位医疗事故处理小组进行讨论，并出具书面结论。
２、病员或其家属对医疗单位结论不服的，可以向相应的医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。
３、医疗事故或事件鉴定申请，限于事故或事件不良后果发生后一年之内提出，逾期不予受理；但病员死亡的，其家属应在病员死亡后或收到尸检报告单后十五天内提出申请。
４、对县级市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。
５、对市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向省医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。
６、省医疗事物技术鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，如对结论不服，可以直接向当地人民法院起诉。
《医疗事故处理条例》
第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。
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