(一) 患方当事人基本情况：
患者姓名 ：XX 性别：X 年龄：XX
身份证号 ：XXX 电话 ：XXX 家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX 电话：XXX 与患者关系 ：XX
(二)申请调解的纠纷事实：
(三)申请调解的争议要点及理由：
(四)申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日
首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调解方式如下：
1、医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。
2、调解：医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。
3、第三方调解。
如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。
司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。
诉讼请求中赔偿的项目要明确、具体、确定，同时也要符合我国的相关法律、法规的规定，否则既降低胜诉的概率，也会增加不必要的费用支出。很多费用在医疗损害赔偿纠纷诉讼中一般都是可以明确的，如医药费、交通费，都是有凭有据、清清楚楚的。而需要继续治疗的，在提起民事诉讼时，如果将要发生的费用可以明确，可以一并加入诉讼请求中；如果费用尚未发生，也不确定是否会发生，可以请求法院保留诉权。
现实中，有人以为提起诉讼请求时费用要求越高越好，其实不然。这种漫天要价的做法不仅不符合我国法律、法规的规定，得不到法院支持，同时也要额外支出相关的案件受理费，还可能在律师费等方面也大大增加，从而给原告带来过重的负担。具体到医疗损害赔偿纠纷案件中的赔偿数额确定来说，可以根据向被告要求的赔偿项目的范围和数额来计算，本书将在第2章作详细的说明。
诉讼请求中值得注意的是，对于精神损害赔偿金而言，必须在提起医疗损害赔偿诉讼时一并提出，而不能在医疗损害赔偿案件终结后再另行起诉。因为根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第6条的规定，当事人在侵权诉讼中没有提出赔偿精神损害的诉讼请求，诉讼终结后又基于同一侵权事实另行起诉请求赔偿精神损害的，人民法院不予受理，这也是“一事不再理”原则的具体体现。
因此根据上述的内容我们可以得知，在我国医疗纠纷调解申请书怎么写以及医疗纠纷处理程序，还在一定程度上介绍了医疗纠纷诉讼对诉讼请求的确认等相关的知识是怎样运行的。这些都是大家需要了解的知识，若还其他问题需要咨询，欢迎咨询找法网。
