医疗保险是怎么报销的?

更新时间:2016-10-20 17:18 找法网官方整理 9999+人浏览
导读:
医保是怎么报销的?参保人购药、就医时应使用本人社会保障卡在定点医疗机构和零售药店直接刷卡结算;其余情况符合“申报材料”中的报销类别的,予以报销。

  【申报材料】

  一、必备材料:

  参保人本人的社会保障卡、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡、代理人身份证原件及复印件

  二、医疗类材料:

  (一)门诊医疗费用报销:

  门诊发票原件、医疗费明细清单、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)。

  (二)住院医疗费用报销:

  住院发票原件、医疗费汇总清单、出院小结或记录(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡记录)。

  三、报销类别及证明类材料:

  1、转外就医:须转外就医报备手续,如病情紧急,应转外入院7日内补办手续;

  2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在半年以上,且事前须办理报备手续;

  3、出差、探亲、旅游等短期外出期间的医疗费:①急性病:报销时提供出差证明、探亲证明、外出旅游合同、实名机票车票等);②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历,在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

  4、异地分娩:住院分娩费用及合理的产前、产后检查费用;

  5、厦门本地及同城化地区社保系统故障不能实时刷卡结算:由医疗机构收费处发票背书证明并盖章;

  6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:社保卡管理科发票背面盖章确认;

  7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须是刷卡结算并显示挂号次数,须提供门诊记录;

  8、急性病或抢救未携带社会保障卡:门诊或住院病历应记录详细、明确,足以认定为急性病或抢救;

  9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;

  10、参保身份、变更(中断缴费不超一月),更换参保单位,地税数据到账延迟:于地税办理完变更手续并于次月中旬确认到账后可办理报销;

  11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内应及时办理参保并缴费,在缴费到账后方可办理报销。须提供出生证(原件、复印件);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;

  12、交通事故或其他意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故须提供交警出具的事故责任认定书,第三方已赔付的医疗费不再重复支付,属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销;其他意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明,属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;

  13、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销;

  14、同时参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者:商保等其他保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单,商保等其他保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

  【其它事项】

  1、参保人应在发生费用月份基本医疗保险费用正常缴费到账后再前来办理报销手续,到账查询话:12333;特别注意:未及时缴费期间发生的医疗费用不能报销!

  2、我市医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一个年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开,即6月30日前一份清单,7月1日后一份清单;

  3、参保人在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即9月30日前)报销受理完毕。

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