4月30日，株洲市人社局公布了《株洲市城镇基本医疗保险和大病医疗互助有关筹资和支付标准调整方案(征求意见稿)》(以下简称《方案》)。《方案》涉及城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险等方面的内容。居民年度内第一次住院的医保起付标准上调等多项调整将直接影响参保市民的就医优惠。
□贴士
《方案》公示至19日拟5月28日开听证会
可拨28681669报名参加
《方案》征求意见稿公示时间为2015年4月30日至5月19日。公示期满后，人社局将召开专题听证会，参保单位、定点医疗机构和社会公众可报名参加，并从中抽选代表参加听证。听证时间暂定于5月28日上午9点。提交反馈意见和建议以及报名信息的时间为2015年5月19日以前。咨询电话：0731-28681669。
□城镇职工医疗保险
大病医疗互助费筹资标准提高
《方案》中对大病医疗互助费筹资标准由原来的每人每年120元调整为每人每年160元。
报销累计最高支付额增7万元
《方案》表示，一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院和特殊门诊医疗费用，累计最高支付限额由原来的6万元调整为8万元。大病医疗互助累计最高支付限额由原来的12万元调整为17万元。年度累计最高支付总限额为25万元，也就是说，城镇职工参保人员一个年度内医保最高报销额共提高了7万元。
住院医疗费医保起付标准上调
参保人员符合医保政策范围内的住院医疗费用先由个人自负的部分也将有所调整。首先，年度内第一次住院的起付标准上调，其中一类医院由原来的900元调整为1500元，二类医院由700元调整为900元，三类医院由500元调整为600元，社区卫生服务中心由100元调整为400元。
其次，年度内二次及二次以上住院，按上述同类别医院年度内第一次住院的起付标准的50%计算。也就是说，一年内市民两次及两次以上住院的，一类收费标准医院的起付线为750元，二类收费标准医院为450元，依此类推。
医保报销比例分段有调整
《方案》中规定，参保人员不符合医保政策范围的医疗费用由个人自负，符合医保政策范围内的住院医疗费用个人自负比例分别如下：
基本医疗保险第一费用段为3万元(含3万元)以下的费用，参保人员在一、二、三类医院和社区卫生服务中心住院自负比例分别为14%、12%、10%和8%。
基本医疗保险第二费用段为3万元以上10万元(含10万元)以下的费用，参保人员在一、二、三类医院和社区卫生服务中心自负比例分别为9%、8%、7%和5%;退休人员按以上自负比例的70%执行;基本医疗保险统筹基金支付剩余比例部分。
10万元以上30万(含30万元)以下费用段个人自负比例为6%，由大病医疗互助费支付94%;超出30万以上的费用由个人负担。
□城镇居民医疗保险
一类医院“门槛费”相应调为1500元
城镇居民医疗保险方面，参保人员符合医保政策范围内的住院医疗费用先由个人自负的部分，调整方式与城镇职工基本医疗保险的起付标准一致。非从业居民和老年居民年度内第一次住院的起付标准：一类医院由900元调整为1500元，二类医院由700元调整为900元，三类医院由500元调整为600元，社区卫生服务中心由100元调整为400元。
参保居民年度内二次及二次以上住院，按上述同类别医院年度内第一次住院的起付标准的50%计算。学生儿童年度内第一次住院的起付标准按上述同类别医院起付标准的50%计算。此外，成建制参保的中小学幼儿园，与所属社区卫生服务中心整体办理了门诊签约手续的，大中等院(校)自行或委托住院首诊医院承担大学生门诊统筹就医服务的，其在校学生儿童在定点的门诊首诊医疗机构和社区卫生服务中心门诊就医的，免收门诊统筹起付额。
□异地参保
起付标准按每次1500元计
《方案》对异地住院医疗费用个人先行自负标准也有了相关规定，参保职工和参保居民异地住院起付标准统一按每次1500元计算，其中办理了异地安置手续的职工医保退休人员和参保单位成建制驻外地工作的在职职工，按市内住院起付标准执行。
办理了异地安置手续的职工医保退休人员和参保单位成建制驻外地工作的在职职工，个人先行自负比例为10%;上述人员未办理取消异地安置手续在市内住院的，个人先行自负比例为10%。
按政策规定经参保地具备转诊转院资格的定点医疗机构，办理了至统筹区外转诊转院住院手续的，个人先行自负比例为20%。
探亲、出差、旅行期间突发急重症疾病的住院费用，凭相关证明经审核可予以报销，个人先行自负比例为30%。
□解读
为何提高起付标准?
据了解，市人社局工作人员今年先后三次前往长沙、益阳和郴州等地进行学习和调研，结合株洲实际，组织测算相关数据，形成医保调整方案。《方案》中提到，目前株洲市职工在三级医院住院的起付标准仅900元，远远低于国家和湖南省标准。株洲市职工在三级医院住院政策范围内支付比例最低都达到了86%，远高于75%的比例，不符合社会发展和医保基金管理的实际需求。
1 医疗消费上涨，医保基金压力越来越大
居民收入逐年增高的同时，在医药保健上的投入也是逐年增高。随着收入水平的提高，人们更加关注健康，愿意为健康多投入，从这一角度讲，医疗费用价格高、上涨快是必然趋势。医保基金的压力必然越来越大，按照科学可持续发展原则，医保政策作出应对性调整势在必行。
2 大医院“一床难求”，基层医院“门庭冷落”
为推进医改进程，株洲市出台了许多惠民政策，例如加强基层医疗机构的建设，取消公立医院药品加成，但“看病难”问题仍然突出。大医院“人满为患”“一床难求”，与此形成鲜明对比的是基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”，甚至“闲置”，造成医疗资源浪费。建立一套分工明确、分流有序、各司其职的分级诊疗制度势在必行。
3 起付标准过低造成“门诊挤住院”现象
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”。按此标准，株洲市现有住院起付标准最高为三级医院900元，只占去年市职工年平均工资的2.1%左右，远低于国务院的要求。这容易造成医保患者“门诊挤住院”现象，导致基金浪费。经综合考虑，拟将三级医院住院起付标准调整为1500元比较合理。
