摘要 医疗安全是一所医院综合管理水平的重要标志。作为基层医院，由于各方面条件限制和制约，存在较多医疗缺陷，医疗纠纷甚至医疗事故时有发生，严重影响了医院的正常工作秩序和行业声誉，突出表现是：医疗纠纷攀升，医院损失巨大;以闹事解决为主，恶性事件增加;处理难度增大，社会反响不良。如何防范纠纷，是摆在医院的课题。本文将从基层医院纠纷的形成原因、内涵建设、管理措施等方面作一探讨，以期与基层医院管理者共探风险防范，达到防范和减少纠纷的目的。? 关键词 基层医院 医疗纠纷成因 防范? 随着社会医疗保障体制和医疗体制改革的不断深入，人民群众法律意识不断增强，《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起正式颁行以来，该条例已渐入人心。由于基层医院有着信息渠道不畅，诊疗技术水平较低、管理方式落后、人员素质普遍不高等诸多原因，基层医院医疗纠纷发生率现在明显增多，并呈不断上升的趋势，据黑龙江省医学会秘书长杜广洲介绍 ，《医疗事故处理条例》实施后，医疗事故技术鉴定由作为社会团体的医学会承担。3年来，该学会受理的医疗事故鉴定数在逐年增加：其中2003年受理160例，2004年受理195例，2005年仅8个月就受理118例。与此同时，医疗事故率也在逐年上升：3年的事故率分别为51%、59.1%和69%。由此可见，医患纠纷正呈上升趋势，医患关系十分紧张。另外，在鉴定的医疗事故中，涉及到二级以下医院，即所谓中小医院的占80%以上。而普外科、骨科和妇产科等3个专科则是医疗事故高发区，其事故率超过60%。? 1 医疗纠纷的形成原因及分析? 1.1 医生责任心不强 发现大多数事故的发生并非因为医务人员的技术水平不够，而主要是责任心不强。有的医生工作马虎，也有的是科室配合不到位，一些常规手术也经常出现差错。如在产科比较集中的问题是，有些医院在给产妇用催产药时，不按技术规范执行，超量用药或用药速度过快，结果导致医疗事故。如果医务人员工作认真，严格医院的操作规范，很多类似的事件是可以避免的。? 1.2 服务态度差 有些医护人员脾气急躁，对病人的服务态度差，缺乏沟通和交流，这样会使病人认为医院没有尽到责任，医患纠纷增多。? 1.3 很多医疗机构有较健全的制度，相应的管理却没有跟上，环节质量管理控制存在缺陷，如医护人员在告知病情时不够耐心和详细，病人及其家属对病情的认识不充分，期望过高。当实际治疗结果与其期望值相去甚远时，他们自然会想到医疗事故。还有一些小医院本来没有能力做某种手术，但为了追逐利益却勉强为之，结果导致医疗事故的发生。 1.4 患者意气用事激化医患矛盾，近两年，患者维权意识和法制意识不断增强，要求医疗事故鉴定的病人及家属也越来越多。患方保护自身权益的行为可以理解，但医疗事故鉴定可能有多种结果：构成事故、不构成事故、中途中止鉴定和无结果的鉴定，因此其结果不可能完全符合个人的心愿。静坐、吵闹、辱骂、打伤医鉴工作人员的事也时有发生。 笔者认为医患纠纷的产生主要缘于医患双方认识层面不同：医生是从医疗技术的角度看待问题，认为诊断和治疗过程都正确，疗效不好可能受当前医疗技术水平所限，或因患者的个体差异等;而患者则从法律的角度认为，既然花了钱，就该治好病，出了问题就是医生侵权。这样完全矛盾的两种认识，难免产生纠纷。另外，专家在进行医鉴时，也主要参照医疗技术，因此一些鉴定结果令患者不服。还有些患方或家属不懂医学常识，总是想当然地认为医生有错，有的仅仅因为医生书写的病历不全，并没有实质性的损害后果，就盲目地告医生、打官司，要求赔偿。业内人士认为，医疗纠纷的增多还有深刻的社会因素和体制原因。医疗费用的大幅上涨与百姓收入之间的矛盾，患者对医生缺乏应有的信任，对医疗技术的高风险、疾病的复杂性等不十分了解，而对医疗服务质量要求越来越高的同时，对医院和医生的期望值过高。按现有的医学水平有限，医疗过程本身风险很高，不确定因素也多。一旦治疗不能达到他们所预期的效果，医疗纠纷发生的可能性就很大。这在一定程度上都造成医患纠纷的频发和高发。? 另外，还有一个使医疗纠纷数量增加的重要原因，即患方维权渠道的畅通。2002年9月开始实施的新《医疗事故处理条例》中，允许患方复印病历等规定，以及司法部门在审理医疗纠纷案件时采取“举证倒置”原则，给处于弱势地位的患者及家属解决医疗纠纷提供了一条相对畅通的途径，使患方和医方的地位更平等。“对患者来说，医疗事故技术鉴定的门槛已大大降低。”总之，现实的情况是：医疗纠纷是医患双方在诊疗过程和结果的认识发生分歧而引发的争议及升级表现，实际上也是各种社会矛盾在医院的集中反映，社会保障机制不完备，贫富差距拉大，医疗费用的急剧增加等因素都在一定程度上直接诱发医疗纠纷的频繁发生。因医疗纠纷的处置机制尚不健全，患方以采用冲砸医院、停尸要挟、殴打医生等过激手段闹事解决为主，使恶性事件增加，而医院迫于多方面压力和考虑，往往采取息事宁人态度，花钱买单，加上患方的漫天要价，支付纠纷的成本在逐年增加，医院经济损失巨大。目前已是所谓“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的反常局面，医疗纠纷一旦发生，其跨度时间长，反复性强，处理难度大，消耗了大量的人力、物力、财力，对社会稳定大局、医院形象造成不可低估的危害，也给卫生行政部门等也牵扯了大量的精力。 2 医疗纠纷的防范措施? 2.1 改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量? 2.1.1 制订《医疗事故、医疗纠纷防范预案》和《医疗事故、医疗纠纷处理预案》 ，预案的内容：组织机构、各级各类人员职责、管理工作要求及工作程序、突发事件的处理等，预案应具有本院特色，符合实际情况。在发现医疗纠纷的苗头后，应立即启动预案，采取措施，能够有效地化解或减轻医疗事故的损害。在事故发生后，按照处理预案的程序，有条不紊的开展工作，避免盲目谈判、理赔，给医院造成损失。? 2.1.2 不断完善各类管理工作制度，作为管理者应随时牢记“安全就是效益”这个观念，做好制度漏洞的填补。同时在工作中要防止管理漏洞，坚持制度的落实和检查，规范医院医疗行为。 清除医院的管理死角，这种死角的存在常不会引人注意，发生纠纷后才恍然大悟、扼腕叹息。? 2.1.3 根据《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，明确医院各医务工作人员的执业范围、执业资格，必须依法执业，明确岗位职责。同时要不断建立和完善各种诊疗操作规程，按照规程规范要求，确保程序到位 。使各项工作尽量细化、程序化、制度化。才会有效的防范医疗事故的发生。? 2 .2 加强内涵建设，主动防范医疗风险? 2.2.1 强化病历文书的书写和管理工作， 医院要建立病历书写制度和管理制度;建立质量考核体系，加强病历三级医师质控，病案管理委员会及时活动，发现缺陷并及时纠正;医师须按《病历书写基本规范》书写病历，明确写好病历是最好的风险自我防范;设立专(兼)职人员做好病历收集、质检、归档和保管等工作，防止架上病案被人不正当抄录、复印、甚至丢失，常常在纠纷发生后处于举证不力的境地。 ? 2.2.2 医院要加强“三基”培训，落实“三严”作风，建立人才梯队;不断加强医学继续教育，采用内培和外培等相结合的方式不断提高医务人员的诊治水平。[page]
防止因诊疗水平诱发医疗纠纷。? 2.2.3 全体职工要树立患者第一的思想，树立良好的医德医风。加强医患和谐，构建相互信任的医患关系，加强医护人员技术和职业道德培训，强化其法制观念。充分尊重患者的知情权、履行告知义务、提倡诚信服务、增加医患沟通。同时给予适当的心理支持，方能得到患者的理解和支持。在医疗费用、医疗质量等环节规范操作。职工应树立良好的医德医风，自觉抵制不良习气，不接受病人的红包、礼品、宴请等，防止病人对立情绪的产生发生纠纷。? 2.2.4 加强职工《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法》、《传染病防治法》等法律法规知识的培训 ，牢固树立职工良好的法律意识， 自觉用法律来维护自身和医院的正当权益。集中组织学习医疗事故案例，采用理论联系实际的方式进行教育，培养职工的主动防范意识，提升职工对医疗纠纷前兆的观察能力。 2.2.5 需加强医院职工的人文素质教育 基层医院的人文素质普遍不高，它是医师在后天的社会实践当中慢慢积淀下来的一种良好品质，能提高对病人的亲和力和沟通能力等，能避免或减少纠纷的发生。? 2.2.6 针对开设的医疗事故风险保险相应险种，参加基层医院医疗纠纷风险保险。根据床位、工作人员数、门诊住院人次来确定保费，基层医院年保费一般在6000～10000元左右。
年赔偿额度在15～50万元左右，这样能规避转移了医疗风险，有效地减轻医院所承担的经济赔付压力。? 在整个医疗活动过程中，管理者应当勇于承担责任，纠纷一旦出现，与当事职工共同查找缺陷，主动负起纠纷消除工作。聘请法律顾问 ，参与事件的调解处理等工作。避免对当事职工工作产生压力，挫伤其积极性，使其产生越少做事越安全的想法。只有严格的要求，并且做好职工的坚强后盾，职工才能安心于本职工作，努力防范纠纷的发生。
