一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
人民调解申请书是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。《人民调解工作若干规定》第23条规定：“人民调解委员会根据纠纷当事人的申请，受理调解纠纷；当事人没有申请的，也可以主动调解，但当事人表示异议的除外。当事人申请调解纠纷，可以书面申请，也可以口头申请”。
任何事物都有自己的对立面，当然写调节申请书也一样，就像一方当事人起诉，另一方当事人进行答辩，但是双方所站的角度不同，维护的利益也不同。
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