一 保存好病历的重要性
[案情简介]
10岁女孩毛某因间断性呕吐到扬州市第一人民医院就医。其亲属向医师说明了病情，并要求详细检查。医师以做CT检查危险等为借口，未予必要的检查，错误诊断为急性胃炎，十个小时以后，女孩出现生命垂危现象。医院仍没有为其做必要的检查，直至毛某因脑部肿瘤得不到及时正常治疗而失去抢救生命的机会。毛某最终死亡。经山东金剑司法鉴定中心鉴定认为：医院延误诊治，特别是入鹤畛?4小时内病情相对较轻的情况下未做-脑CT检查，与毛某的死亡有相对直接的因果关系。
毛某的父母为此于2004年5月1日之后起诉该医院，仅死亡赔偿金就要求赔偿江苏省2003年度城镇居民人均可支配收入标准的20倍，计185240元。除此之外，要求医院赔偿精神损害抚慰金等，标的总计100.68万元。
扬州市中级人民法院受理后，组织双方当事人交换了证据。扬州市第一人民医院申请重新鉴定。双方商定到西南政法大学司法鉴定中心鉴定。鉴定结论除部分支持了金剑司法鉴定中心的结论外，还鉴定出院方用刀片刮掉原字迹篡改病历的事实。目前扬州警方已经根据法院的建议介入侦查医生涉嫌犯罪。
[涉及的法律知识]
1、医师伪造篡改病历的可能性有多大?
律师代理的案件中，大多产生了病历真实性的争议。2002年4月1日最高人民法院证据规定实施以来，医院面对“举证责任倒置”带来的困难，以及此后赔偿数额提高相关司法解释带来的被动，广泛出现了在病历上作文章的现象。
2、面对医院篡改伪造病历，患方应当如何应对?
及时复印和封存病历。必要时寻求卫生局的帮助。
《医疗事故处理条例》第十条第一款 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
第十六条
发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;
3、实践中患者对待病历容易出现哪些错误做法?
(1)、 认为病历已经被院方篡改伪造，没有证据价值，因而不及时复印;
(2)、 复印病历时不要求医院盖章;
(3)、 抢夺和偷盗病历。
4、错误对待病历会有什么不利后果?
(1)、 不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间;
(2)、 复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值;
(3)、 抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。
5、病历被篡改后还有证据价值吗?
仍然有很大的证据价值。
首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料;
其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的;
最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。除了本案之外已经有追究医生伪证罪的案例。
6、医学会能够对病历的真假作鉴定吗?
一般不鉴定它的真假，除非特别明显的伪造和缺失的情况。
如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。鉴定机构只对委托的事项负责鉴定。双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。
7、可以到外地委托司法鉴定吗?
医疗事故鉴定一般由医疗机构所在地、受诉法院所在地的医学会进行。
司法鉴定根据需要，经常到外地的司法鉴定机构进行。这样能够排除当地的不当干扰。
8、到外地进行司法鉴定的途径有哪些?
常用的途径有申请受诉法院委托和请律师委托两种。律师可以通过其所执业的律师事务所委托面向社会的司法鉴定机构鉴定。
9、单方委托的司法鉴定结论，对方不认可的怎么办?
最高人民法院《民事诉讼证据规定》第二十八条：
一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。
10、单方委托的司法鉴定结论的价值和作用?
对方认可或者不申请重新鉴定的情况下，可以作为法院定案的依据;
起诉之前作为当事人和律师决定诉讼的方向和计算数额的依据。
11、涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任?
《医疗事故处理条例》第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：
(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
12、发生患者死亡的医疗纠纷可以不尸检吗?
为查明患者的死因及确定院方诊疗行为的过错，一般需要尸检。阻挠进行尸检导致无法查明的，由阻挠方承担相应的民事责任。
13、尸检的时间要求?
《医疗事故处理条例》第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。
医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
14、写病历的时间要求?
《医疗事故处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
15、哪些情况下医学会不受理或者中止医疗事故?
卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条 有下列情形之一的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定：
(一)当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的;
(二)医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的;
(三)医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的;
(四)当事人已向人民法院提起民事诉讼的(司法机关委托的除外);
(五)非法行医造成患者身体健康损害的;
(六)卫生部规定的其他情形。
第十六条 有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：
(一)当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的;
(二)提供的材料不真实的;
(三)拒绝缴纳鉴定费的;
(四)卫生部规定的其他情形。
16、哪些情况不属于医疗事故?
《医疗事故处理条例》第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;
(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。
17、病历指哪些材料?
《医疗机构病历管理规定》第二条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
18、可以通过法院提取病历吗?
一般在起诉后或者起诉的同时，患者方可以通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。
二 医患起纠纷封存病历的技巧
在医患纠纷中，患方通常处于弱势地位，而解决纠纷最重要的一个环节就是要全面掌握病历及相关资料。病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。近日，北京市律师协会医疗法律事务专业委员会颜一粟律师就封存病历需要注意的问题进行了详细说明。
医患发生纠纷，患方首先要做的就是封存病历和领取客观病历复印件。这既是为今后正确处理医疗纠纷做证据准备，也是《医疗事故处理条例》(下称条例)赋予患方的权利。
封存病历的步骤
1、提出封存要求：到医院医务处(科)提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。
2、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。
3、封存复印件：为了不致影响医院对病历的管理，现在一般都是封存病历的复印件。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。
病历都包括什么
主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。
客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
复印领取客观病历 主观病历也可封存
根据条例规定，患方在医院只能复印并领取客观病历。但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存。因为条例规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利，患者要充分利用这一权利。如果患方想得到全部病历，只能在诉讼阶段，依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现。
三 怀疑病历作假的处理方式
近几年在医疗纠纷的诉讼中，医患双方对病历的真伪、涂改争议时有发生，颜一粟律师根据多年代理此类案件的体会，提出以下建议：
1、一定要请有多年临床工作经验的医师协助核查病历;
2、对有疑点的部分，在诉讼阶段，一定要拿病历的原件仔细核查。病历的刮痕、涂改都是通过病历原件发现的，很难从复印件中察觉;
3、不要对病历上的姓名、床号、日期等项偶然发生个别、孤立的笔误过多注意，但是如果上述项目发生一系列错误，就要引起注意，考虑该病历是否存在重新书写或修改的可能。
4、重点要突出。修改和造假一般都发生在医疗过错之后的病历上。如果修改病历往往会留下一些蛛丝马迹，同时此时的医院往往会请专家会诊，根据律师的经验，专家会诊记录尤其是外院专家会诊对患者病情变化的分析和判断，对于患方的疑点会有所启发。
造假病历法庭不采信
病历修改、造假，由于专业性强，而且往往是该病历的主管医师亲自修改，所以隐蔽性强，很难发现。但是病历，尤其是住院病历，是由医院诸多科室、诸多医务人员共同完成的，若想全面修改病历、造假，工程浩大，动静不小，在现行医院的管理条件下，尤其在大医院是不可能的。一旦病历造假经法庭确认，根据规定，鉴定机构会拒绝鉴定，医院将为此承担举证不能的法律后果。
