居民大病医疗救助申请表

　　编号： 申请时间： 年 月 日

　　户主姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭人口 　 户主

　　一寸

　　照片

　　大病救

　　助类型 □三无 □优抚 □低保 □低收入 低保月

　　补 差

　　身份证号 　 家庭收入

　　家 庭 详

　　细 住 址 　 联系电话

　　救助对象 　 性别 　 年龄 　 与户主关系

　　所患病症 　 治疗费用 　 救助金额

　　申请救助理由

　　街道(乡镇)

　　申 报 意 见

　　( 盖 章 )

　　年 月 日

　　县区卫生部

　　门审核意见

　　( 盖 章 )

　　sp; 年 月 日

　　县区民政局

　　审 批 意 见

　　( 盖 章 )

　　年 月 日