略论手术同意书的法律属性

【前言】
　　近年来，随着《医疗事故处理条例》及相配套法规的出台，以及人们法律意识的增强，各种医疗纠纷越来越多。在其中，由　　　　
　　手术引起的医疗纠纷占了大部分，而在手术之前医疗机构与患者或其家属所签订的手术同意书更成了医患双方举证的重要内容。本文，笔者试从两个相关案例着手对手术同意书的法律属性作简要分析和阐述。
　　【关键词】手术同意书、知情权、知情同意权、告知义务。
　　【正文】
　　一、问题的提出：
　　案例1：某男，因右下腹肿物半年余，到某医院诊治，在对其进行多项化验仍不能最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。然而，手术过程中，医院超过手术同意书授权的“剖腹探查”的内容，擅自对患者实施了“右半结肠切除术”，这个手术决定的作出，并未征询患者本人的意见，更没有患者本人或家属的手术同意签字。故患者诉至法院要求赔偿。
　　案例2：某女，因急性胆囊炎到某医院就诊，该医院决定手术切除。术前，院方与该患者签定了手术同意书，手术同意书上列举了手术可能引起的并发症、后遗症，其中包括“周围脏器损伤，肠粘连，大出血”等。术后，患者一直腹痛，腹腔引流管引流出粪便样物，经进一步剖腹探查，发现手术过程中损伤了患者的横结肠，导致肠漏。患者因此诉至法院要求赔偿，而院方认为，术前已与患者签订了手术同意书，已告之手术可能引起的病症，因而要求驳回患者的诉讼请求。
　　在案例1的审理过程中，法院形成两种观点，一种观点认为，虽然右半结肠有切除的适应症，但被告在给原告行右半结肠切除时没有向原告家属交待情况，也未经家属同意，侵犯了患者家属的知情同意权，属侵权行为，应承担赔偿责任；而另一种观点认为，患者的右半结肠有切除的适应症，医生在此情景下有一定的自主权，因此是正当的医疗行为，不应承担赔偿责任。
　　案例2，法院同样有两种观点，一种观点认为，术前，原、被告间已明确签订了手术同意书，双方意思自治，该手术同意书应合法有效，故对手术引起的相关后果，只要手术同意书明确属于免责范围内的，院方均可以以此抗辩而免责。而另一种观点认为，被告与原告虽然在术前签订了手术同意书，其中也包括“可能会引起周围脏器损伤”等情况，但本案被告在手术过程中存在过错，应判决医院承担相应的赔偿责任。
　　二、法律分析：
　　1，手术及手术同意书的性质与联系
　　手术作为一种医疗行为，是利用物理或化学的方法对人体产生一定危害的侵袭性行为，其特殊性在于它以损害患者现实的健康权来实现治病救人的目的。而自然人的健康权是受法律严格保护的人格利益。就民法理论而言，损害他人人身健康的行为是违法侵权行为，但目前世界各国对手术行为普通许可，是源于它行为的正当性。手术行为由形式上的不合法，转化为实质上的合法需同时具备：国家法律的许可和保障、具有治疗目的、患方的承诺三个条件。当自然人出于自身健康权利考虑许可他人为某种积极性侵害（如手术治疗），且这种许可不为法律规范所限制或禁止时，自然人行使健康权内容表现在不但不排斥这种积极性侵害，反而更多是对这种积极性侵害效果的主动追求，这也是自然人对其自身健康权支配的结果。手术同意书的签订正是患者内心对健康权支配的外部表现形式。
　　手术同意书作为一种医疗文书，是医院履行风险告知义务并得到患方承诺的法定形式；也是患者支配健康权、行使知情选择权的一种外部表现形式。
　　2，知情权的确立及患者知情同意权在我国法律上的体现
　　在传统的医患关系中，医务人员始终处于这一关系的中心，形成了所谓的“家长主义”。随着人权意识的高涨以及当代生命自主伦理思想的影响和启示，尊重病人的自主权，一切以病人为中心，已成为许多医务人员的共识和医疗实践中的基本原则。另一方面，患者在医疗机构的就诊过程中，医患双方由于自身的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显差异，双方对医疗信息掌握的不对称，患者与医疗机构相比明显处于劣势。为了矫正信息不对称所导致的对民法平等精神的背离，在民事法律中对处于强势的一方加以特殊的告知义务，已成为各国立法通例。
　　在我国，尊重病人的自主权，保障患者的知情同意权已经逐步进入实践层面中，国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《执业医师法》第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
　　上述法律法规虽未明确使用“知情同意”这一名词，但其实质是确立了患方的这一权利。司法实践中，法院也是依据这一法理原则进行判案，知情同意权这一患者权利正在被我国法律界认可。
　　3，知情的内容及例外
　　在手术治疗过程中，患者享有两项基本权利，充分了解手术风险的权利；获得适当、合理治疗方案的权利，即民法上的知情权、选择权。医务人员在疾病诊治过程中，应向患方告知：病人目前的诊断；该疾病目前的治疗方法；医师拟实施方法的评价；若进行手术时手术名称、目的、效果、危险及并发症，同时医师应当告知患方本院对术中危险的把握及预处理方案等，经过上述说明并以手术同意书的形式取得患方书面同意。
　　但在下列情况下医师的告知义务得以免除：（1）患者对自己的病症非常清楚；（2）患者明确表示放弃医生的说明义务；（3）病症的危险性极其轻微，并且发生的可能性几乎没有；（4）依照法律规定，对于某些疾病，医方享有强制治疗权利，患者负有接受强制治疗义务；（5）由于事态紧急而无法取得患者的承诺，如果医师加以说明则可能对患者疾病治愈带来不利影响。[page]
　　4，患者行使知情权的方式
　　从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指其能够理解医疗机构诊疗、护理的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够根据自己知识和能力作出评价与决定，也能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者行使知情同意权必须具有完全民事行为能力。具有完全民事行为能力的患者行使知情同意权必须由其本人亲自作出方为有效，其亲属不得代为行使。但如果存在下列情况：（1）具有完全民事行为能力的患者因患病而神智不清、情绪不稳定等情况的，（2）患者年老、未成年、文化教育水平较低、语言不便沟通等因素影响其对医疗措施的理解。（3）如实告知可能造成患者不安或对患者疾病诊治带来不利影响时，均可采用由患者授权委托其家属代理行使知情同意权，由代理人对医疗措施作出选择。在这种情况下，该家属应向医院提交患者的书面授权委托书及本人的身份及亲属关系证明。因病情导致患者无法进行书面授权时，医务人员应当将病人的状况在病例中记载清楚，由患者家属行使知情同意权，并履行相关义务。
　　5，对手术同意书效力的认识
　　在现实的医疗过程中，医疗机构为履行对患者的告知义务，将手术过程中及手术后所有可能导致的不良结果悉数列出，无限扩大患者的风险和责任，要求患者苟同知情同意书内所列的风险和不利后果，并要求其承担医疗的一切风险和责任。
　　笔者认为：手术同意书的效力是通过该行为产生的法律后果来反映。 医方实施手术损伤性治疗，对手术的相关情况对患者进行告知，已履行术前说明的随附义务，因有患者许可的意思表示，且这种许可不为法律规范所禁止，其法律后果排除了医方手术行为存在的法定阻却事由的障碍，使医方手术行为本身在法律上合法化。因意思表示内容未涉及手术风险和手术责任划分，医方以手术行为经患者同意为由径行抗辩手术过程中承担风险和责任的请求是不成立的。手术过程中的风险和责任划分由相关法律规范所直接调整。
　　（1）医疗手术实践中，造成患者不利后果的原因是多方面的，既有医疗意外导致的不利后果，也有疾病严重本身所引起的种种并发症，也有因医疗过错所导致患者的不良后果。因医疗机构技术水平不足或医疗过错造成患者的损害并不能免除医疗机构的责任。并且，作为格式条款的手术同意书，提供条款的一方往往利用自己的优势地位，添加有利于自己而不利于对方的条款或条件，使自己享有较多的权利而承担较少的义务。《合同法》第41条规定：提供格式条款一方免除其责任，排除对方主要权利的，该条款无效。《合同法》第53条规定：合同中造成对方人身伤害的免责条款无效。由此可见，医疗机构在手术同意书中单方面表示对所引发的损害后果不负责任，通过手术同意书的方式转嫁风险是徒劳的，上述因技术水平不足及医疗过错造成损害后果的，即使在知情同意书中有免除医疗机构风险责任的条款，法院仍将判处该等免责条款无效，医疗机构仍要承担赔偿责任。
　　（2）手术同意书所列的条款，对于不具有专业知识的患者，是难以知晓和分析风险的发生究竟是疾病的自然发展转归所致，还是由于医生的技术疏漏或不负责任所致。特别是急诊手术等紧急情况下，往往涉及到患者的生命危险，患者家属此时只能选择签字，完全没有考虑选择的余地，患者完全有理由认为是乘人之危或显失公平，完全有理由要求法院依法撤销知情同意书中不真实的因情况紧迫或缺乏经验而签署对自己不利的意思表示和承诺。
　　(3)法律规定，侵权行为的构成包括：行为的违法性，有损害事实的存在，行为人主观上有过错，行为与结果存在因果关系四个要件。只要医疗机构的手术行为符合以上要件，即构成对患者的侵权，应承担相应的赔偿责任。手术同意书中的内容对患者根本没有约束力。
　　三、结论：
　　笔者认为从法律角度考察手术同意书的意义，更多地反映法律赋予患者对自己健康利益拥有知情决定权，体现法律对自然人基本人格价值的尊重。但因手术同意书中意思表示内容的局限性、行为的单方性、形式的特定性使得手术同意书所生效力不涉及医疗过程中风险和责任的划分，手术过程中的风险与责任仍应由我国的相关法律所直接调整。落实到本文所提出的两个案例，对于案例1，笔者同意第一种观点，认为医方侵犯了患者的知情权，应承担相应的赔偿责任，对于案例2，笔者赞同第二种观点，认为院方不能因此而免责，对损害后果应承担赔偿责任。
　　【参考资料】
　　1、当前医疗纠纷案件的特点难点及审判对策，张凯军、陈特著，2003年12月。
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　　4、紧急治疗的构成要件与医方的免责条件，张丽萍著，2003年5月。
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　　6、该案医院是否承担赔偿责任，姚勇著，2004年10月。