病历书写范文

　　病历书写范文

　　住院病历

　　姓名：*** 性别：男　　年龄：**岁　 民族：*　 出生地：***

　　婚况：未婚　　　职业：/ 　　 单位：/ 邮政编码：******

　　常住地址：************************

　　入院时间：20**年**月**日**时　病史采集时间：20**年**月**日**时

　　病史陈述者：******可靠程度：基本可靠　　 发病节气：****

　　主诉：反复发热、咳嗽5天

　　现病史：******　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

　　整体状况：

　　望神：神志清楚，精神疲倦，********。

　　望色：正常面容，色泽偏白******。

　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

　　气味：无特殊气味******。

　　舌象：舌红，苔白****。

　　脉象：脉浮数******。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

　　头面部：

　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

　　颈部：

　　形：对称，无异常肿块******。

　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

　　气管：位置居中******。

　　甲状腺：无肿大或结节******。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

　　胸部：

　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

　　乳房：大小正常，无红肿压痛******。

　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

　　血管：

　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

　　腹部：

　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。

　　脾脏：未触及，脾区无压痛******。

　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：前后二阴正常******。

　　排泄物：未查******。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。

　　神经系统：

　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。

　　病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock　(-)， Kernig (-)。

　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

　　胸片示：双肺支气管感染******。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 [page]

　　西医诊断依据:

　　1.病史：反复发热、咳嗽5天******。

　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

　　3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断******

　　中医诊断：咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：急性支气管炎

　　实习医师：******

　　住院医师：******