医疗事故纠纷处理申请书
当事人向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书应当载明以下内容：
1.申请人的基本情况。
(1) 申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。
(2) 申请人是医疗机机应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印。
(3) 申请人是医务人员，应包括申请人姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。
2.有关事实。
申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上 具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据。
3.具体请求。
对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。
4.理由
申请人要阐明具体请求的法律依据和医学原理。
