原告：————， 性别：—— 出生年月：————年——月——日 住址：————
被告：————医院 地址：———— 电话：———— 负责人：———— 职务：————
诉讼请求：
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计 元。
二、判决被告支付全部诉讼费用。
事实与理由：
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此致
——————区人民法院
具状人：
年 月 日
