医疗纠纷自行解决协议书
甲方：________医院
乙方（患方）：
患者基本情况：
姓名： 性别： 年龄： 住址：
住院号：
调解人：___律师事务所 律师：___
患者 于 年 月 日在甲方住院，诊断为：⑴ ⑵ 。住院 天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为 是甲方造成的。
甲方认为 .
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。
三、赔偿款给付时间：
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。
甲方： 乙方：
调解人：___律师事务所 律师：___
年 月 日
相关专题：医疗事故主角 你伤不起！
