卫生许可证复核申请表

　　申请类别：___________________________

　　申请单位：___________________(公章)

　　填表日期：_________年______月______日

　　云南省卫生厅制

　　填写说明

　　1.本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核;

　　2.本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用;

　　3.填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理;

　　4.本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等;

　　5.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章;

　　6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写;

　　7.本表一式二份，下载时双面打印。

　　申请单位

　　经济性质

　　法人代表

　　或负责人

　　经办人

　　单位地址

　　生产地址

　　电 话

　　传 真

　　邮 编

　　职工人数

　　应体检人数

　　[page]

　　卫生许可证号

　　有效期

　　已批准的生产、经营许可项目或范围：

　　申请需附资料(请在所提供资料的□内打“√”)

　　□ 1.卫生许可证复核申请表;

　　□ 2.卫生许可证原件及复印件;

　　□ 3.工商营业执照复印件;

　　□ 4.企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、

　　产品配方等有无变更的说明;

　　□ 5.从业人员健康体检证明复印件和培训记录;

　　□ 6.产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫生学检验报告;

　　□ 7.卫生监督机构要求提供的其它材料。

　　以上材料(申请表除外)每页均应加盖申请单位公章。

　　卫生监督机构经办处室意见

　　经 办 人： 年 月 日

　　审 核 人： 年 月 日

　　卫生监督机构负责人意见

　　签 名： (公章)

　　年 月 日