卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电 话：010-68792840、68792097邮 箱：mohyzsylc@163.com 二○一○年十二月二十日 法洛四联症临床路径（2010年版） 一、法洛四联症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。2.体征：可有唇甲发绀、杵状指（趾），肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失，可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。3.辅助检查：血常规、心电图、胸部X线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行法洛四联症根治术。（四）标准住院日≤21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.3法洛四联症疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良；无重要冠状动脉分支横跨，影响右心室流出道补片扩大；无异常粗大的体肺侧枝。4.年龄大于3岁或体重大于15千克。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日一般在入院7天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复≤14天。1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，完成复查项目。2.引流管拔除，切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。 二、法洛四联症临床路径表单适用对象：第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天 时间住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手术日）主要诊疗工作□ 询问病史□ 体格检查□ 完成入院病历书写□ 安排相关检查□ 上级医师查房□ 汇总检查结果□ 完成术前准备与术前评估□ 术前讨论，确定手术方案□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□ 气管插管，建立深静脉通路□ 手术□ 术后转入监护病房□ 术者完成手术记录□ 完成术后病程记录□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项□ 上级医师查房□ 麻醉医师查房□ 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理重点医嘱长期医嘱：□ 先心病护理常规□ 二级护理□ 饮食□ 吸氧 1小时 Tid临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 肝肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查□ 心电图、胸部X线平片、超声心动图□ 经皮血氧饱和度检测□ 测四肢血压 临时医嘱：□ 拟于明日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术□ 备皮□ 备血□ 血型□ 术前晚灌肠（酌情）□ 术前禁食水□ 5%葡萄糖水静点（酌情）□ 术前镇静药（酌情）□ 其他特殊医嘱 长期医嘱：□ 心脏体外循环直视术后护理□ 禁食□ 持续血压、心电及血氧饱和度监测□ 呼吸机辅助呼吸□ 预防用抗菌药物□ 留置引流管并计引流量□ 保留尿管并记录尿量临时医嘱：□ 血常规、血气分析□ 床旁胸部X线平片□ 补液□ 血管活性药□ 输血及或补晶体、胶体液（必要时）□ 其他特殊医嘱主要护理工作□ 入院宣教（环境、设施、人员等）□ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）□ 术前准备（备皮等）□ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 观察患者病情变化□ 定期记录重要监测指标病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间住院第3-8日（术后第1天）住院第4-20日（术后第2天至出院前）住院第9-21日（术后第7-14天）主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 住院医师完成病程记录□ 观察体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理□ 观察切口有无血肿，渗血□ 拔除胸管（根据引流量）□ 拔除尿管（酌情） □ 医师查房□ 安排相关复查并分析检查结果□ 观察切口情况□ 检查切口愈合情况□ 确定患者可以出院□ 向患者交代出院注意事项复查日期□ 通知出院处□ 开出院诊断书□ 完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：□ 特级或一级护理□ 半流饮食□ 氧气吸入□ 心电、血压及血氧饱和度监测□ 预防用抗菌药物□ 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：□ 心电图□ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时）□ 止痛等对症处理□ 血管活性药□ 换药□ 复查血常规及相关指标□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 二级护理（酌情）□ 饮食□ 停监测（酌情）□ 停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）□ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规、血电解质□ 换药□ 其他特殊医嘱临时医嘱：□ 通知出院□ 出院带药□ 切口换药主要护理工作□ 观察患者情况□ 记录生命体征□ 记录24小时出入量□ 术后康复指导□ 患者一般状况及切口情况□ 鼓励患者下床活动，促进恢复□ 术后康复指导□ 帮助患者办理出院手续□ 康复宣教病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名 医师签名 主动脉瓣病变临床路径（2010年版） 一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。（四）标准住院日一般≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.心功能≤III级或射血分数EF≥45%。4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75毫米。5.患者选择置换人工机械瓣。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤5天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3） 心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（八）手术日为入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复≤13天。1.术后早期持续监测，观察生命体征。2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。（十）出院标准。1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。2.引流管拔除、切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4.抗凝基本稳定。5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。[page]
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