矮小症临床路径（2010年版） 一、矮小症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为矮小症（旧称侏儒症）（ICD－10︰E34.3）。（二）诊断依据。 根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428－430）、《Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《小儿内分泌学》（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社，2006年）。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于两个标准差者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差）。（三）治疗方案的选择。根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428-430）、《Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗：生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症：甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症：一般骨龄12岁前生长激素替代治疗，12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症：相应缺乏激素替代治疗。5.其他：对因、对症治疗。6.辅助治疗：运动、营养治疗。（四）标准住院日≤3天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症（旧称侏儒症）疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准：符合矮小症诊断标准，并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）甲状腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、乙肝两对半；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血糖；（4）骨龄、垂体MRI（怀疑肿瘤时需强化）；（5）生长激素激发试验（包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴，必选2项，其中前两项必选一项）。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1（IGF1）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）；（2）骨密度； （3）25羟维生素D3；（4）头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片；（5）血气分析；（6）性激素：黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素；（7）戈那瑞林激发试验；（8）绒毛膜促性腺激素试验；（9）染色体核型分析；（10）IGF-1生成试验。（七）治疗方案与药物选择。1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗：生长激素粉剂或水剂，国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d，睡前皮下注射。2.对症治疗药物：根据患者情况选择。（1）诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗：一般选用优甲乐，剂量根据缺乏的程度而异，从小剂量开始，需晨空腹口服给药，开始用药后2－4周复查激素水平并调整剂量。（2）诊断肾上腺皮质功能减退者：选用氢化考的松治疗。（3）其他：根据相应检查结果处理。（八）出院标准。 1.患者完善相关检查以及病因评估。2.生长激素激发试验过程顺利，无不良反应。3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（九）变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因等，并按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 二、矮小症临床路径表单适用对象：第一诊断为矮小症（ICD-10：E34.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤3天时间住院第1天住院第2天住院第3天（出院日）主要诊疗工作□ 询问病史与体格检查□ 完成病历书写□ 上级医师查房与病情评估□ 初步确定治疗方案□ 开化验单、完成实验室初步检查□ 向患者家属初步交代病情□ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗方案□ 完成上级医师查房记录□ 进行生长激素激发试验□ 根据相应的检查结果调整检查方案□ 激发试验过程中不良反应监测与治疗□ 完成其他辅助检查有激发试验不良反应发生患者□ 每1-2个小时测血压、血糖□ 建立静脉通道□ 吸氧、重症监护（必要时）□ 上级医师查房□ 完成上级医师查房记录□ 完成生长激素激发试验□ 激发试验过程中不良反应监测与治疗□ 上级医师查房同意其出院□ 完成出院小结重点医嘱长期医嘱：□ 儿内科疾病护理常规□ 二级护理□ 普通饮食□ 健康宣教临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规□ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析□ T3、T4、TSH、FT3、FT4、乙肝两对半□ 皮质醇、ACTH、IGF-1、IGFBP-3□ 骨龄、垂体MRI/CT平扫□ 骨密度□ 激发试验方案□ 视病情增加检查项目长期医嘱：□ 儿内科疾病护理常规□ 二级护理□ 普通饮食 出院医嘱：□ 出院带药□ 健康宣教：营养和运动□ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如门诊随访项目，间隔时间，观察项目等主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 矮小症住院检查流程教育 □ 执行医嘱□ 观察病情并及时向医师汇报□ 发生不良反应病人的特殊处理 □ 执行医嘱□ 观察病情并及时向医师汇报□ 发生不良反应病人的特殊处理□ 指导患者办理出院手续病情变异记录□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．护士签名 医师签名 病毒性心肌炎临床路径（2010年版） 一、病毒性心肌炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。（二）诊断依据。根据《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》（中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会1999年9月，昆明）。 1.临床诊断依据：[page]
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线或超声心动图检查具有表现）。
（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。 （4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。
2.病原学诊断依据：
（1）确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
①分离到病毒。
②用病毒核酸探针查到病毒核酸。
③特异性病毒抗体阳性。
（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。
①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。
③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3.确诊依据：
（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。
（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
（3）凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
（4）应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
4.分期：（1）急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。
（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
（三）治疗方案的选择。根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。1.应强调卧床休息，减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。2.镇静及镇痛处理。3.药物治疗，促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。4.对症支持治疗。（四）标准住院日为14–21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）C反应蛋白（CRP）、ASO、红细胞沉降率；（3）肝肾功能、血电解质；（4）心肌酶谱及肌钙蛋白检测；（5）病毒IgM检测：柯萨奇病毒及其他肠道病毒；（6）心电图、胸部X线、超声心动图检查、Holter动态心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析等。（七）治疗方案与药物选择。1.抗感染治疗。2.抗氧化剂：大剂量维生素C静脉注射。3.供给能量药物。4.抗心律失常药物。5.改善心功能药物：强心剂、利尿剂、血管扩张剂。 （八）必须复查的检查项目。1.血常规、CK–MB和心肌肌钙蛋白；2.心电图、超声心动图、Holter动态心电图。（九）出院标准。 1.临床症状好转。2.心律失常控制。3.心功能不全恢复。4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）变异及原因分析。1.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。2.患儿入院时已发生心源性休克、严重心律失常者，需积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等。 二、病毒性心肌炎临床路径表单适用对象：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14–21天时间住院第1天主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 病情告知□ 如患儿病情重，应及时请示上级医师 重点医嘱长期医嘱：□ 心内科护理常规□ 饮食：限液限钠□ 病重者予心电、血压监护，吸氧□ 抗感染药物治疗□ 大剂量维生素C静脉注射□ 营养心肌药物□ 抗心律失常药物□ 改善心功能药物 临时医嘱：□ 血、尿、大便常规□ 血CRP、血沉、肝肾功能、电解质、血CK-MB、肌钙蛋白□ 血气分析（必要时）□ 病毒抗体检测□ 胸片，心电图，超声心动图□ 对症处理 主要护理工作□ 入院宣教□ 入院护理评估□ 卧床休息，定时测量体温、心率□ 严格记录出入液量 病情变异记录□无 □有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间住院第2–14天住院第14–19天住院第20–21天（出院日）主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 整理送检项目报告，有异常者应当及时向上级医师汇报，并予相应处置□ 注意防治并发症 □ 上级医师查房□ 根据结果调整治疗药物□ 上级医师查房，同意其出院□ 完成出院小结□ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等重点医嘱长期医嘱：□ 心内科护理常规□ 饮食□ 病重者予心电监护，吸氧□ 抗感染药物□ 大剂量维生素C静脉注射□ 营养心肌治疗□ 抗心律失常药物□ 改善心功能药物临时医嘱：□ 必要时复查血气分析□ 必要时复查心电图、超声心动图□ 对症处理□ 其他医嘱长期医嘱：□ 心内科护理常规□ 饮食□ 抗感染药物□ 营养心肌治疗□ 抗心律失常药物□ 改善心功能药物临时医嘱：□ 复查血常规□ 复查CK-MB和肌钙蛋白□ 复查心电图、超声心动图、胸片、Holter动态心电图□ 其他医嘱 出院医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊 主要护理工作□ 每日护理评估□ 定时测量体温、心率□ 严格记录出入液量 □ 护理评估□ 生活护理□ 出院宣教 病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名 医师签名 [page]
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