第一条 为进一步加强对基本医疗保险基金的监督和管理，充分发挥社会监督作用，预防和控制侵害我市基本医疗保险基金的违法行为，规范就医行为和医疗服务行为，提高公民、法人和其它组织对基本医疗保险基金安全运行的维护意识，保证医疗保险基金的合理使用，保障广大参保人员的合法权益，特制定本办法。
第二条 市劳动保障行政部门、市医疗保险经办机构按各自职能分别负责我市有关基本医疗保险违规行为举报的受理、核查工作。
第三条 任何单位或者个人，均可对本市市区定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员违反基本医疗保险相关规定及侵害参保人员合法权益的行为进行举报。
第四条 基本医疗保险违规行为举报事项包括以下内容：
(一)个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证，虚报、冒领大额救助金等获取医疗保险待遇的行为。
(二)定点医疗机构工作人员对冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证，虚报、冒领大额救助金等获取医疗保险待遇的行为不制止或隐瞒不报的行为。
(三)定点医疗机构以做假记帐单、假病历、假处方、假检查单及其它虚假医疗文书等骗取医疗保险基金的行为。
(四)定点医疗机构将虚假住院、挂名住院、分解住院、挂床住院、叠床住院人员发生的医疗费用纳入基本医疗保险住院费用结算的行为。
(五)定点医疗机构将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、物品、诊疗项目、医疗服务设施以及医疗事故、交通事故等费用纳入或串换成基本医疗保险结算的行为。
(六)定点医疗机构超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。
(七)定点医疗机构将参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用纳入基本医疗保险结算的行为。
(八)定点医疗机构使用不合格的专用处方、单据和账表的行为。
(九)定点医疗机构将使用普通病房(床)住院的参保人员，安排在重症监护病房、单人无菌间和单人无菌隔离间的行为。
(十)定点零售药店串项将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品或其他物品纳入基本医疗保险结算的行为。
(十一)定点零售药店超处方剂量出售药品的行为。
(十二)定点零售药店将参保人在非定点零售药店发生的费用纳入基本医疗保险结算的行为。
(十三)参保单位未按规定办理申报、变更、注销登记，未按规定申报应当缴费数额的行为。
(十四)参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，将非享受医疗保险人员列入享受范围，将在职职工列入退休之列的行为。
(十五)参保单位瞒报职工工资总额，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料的行为。
(十六)其他违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险待遇，违规结算医疗费用等行为。
第五条 举报形式不限，举报人可采用来人、来信或来电等多种形式进行举报。举报事实应具体清楚，并提倡实名举报。举报人应对举报的事实负责。对借举报之名故意捏造事实诬告他人或进行不正当行为的，依法提请有关机构追究其相关责任。
第六条 受理举报部门接到举报后，应填写《哈尔滨市基本医疗保险违规事件举报受理记录表》，并及时进行核查，同时应为举报人保密。举报事项与核查结果基本相符、违规行为认定证据确凿、举报人积极配合且举报事项事先未被受理举报部门掌握的，对举报人给予奖励。
第七条 举报违规事项调查核实后:由受理举报部门填写《哈尔滨市基本医疗保险违规事件举报奖励申报表》，并附相关调查核实(处理)报告，劳动保障行政部门按程序审批后，由受理举报部门向举报人发送《哈尔滨市基本医疗保险违规事件举报奖励通知书》。
受奖励人应在通知发出之日起30日内凭本人身份证或其它有效证件到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第八条 对举报人的奖励标准如下：
(一)按查实后依法归还基金并进行行政处罚的，按违规医疗资金总金额的5％对举报人进行奖励，奖励金额最高不超过20，000元;对查实后不进行行政处罚但违规资金归还基金的，按违规医疗资金总金额1％对举报人进行奖励，奖励金额最高不超过2，000元。
(二)对举报查实的违规行为，不涉及基本医疗基金金额的，酌情奖励举报人，奖励金额最高不超过500元。
(三)对举报及时，案情重大，帮助医疗保险经办机构追回医疗保险基金100，000元以上的举报人，除物质奖励外，另颁发荣誉证书。
第九条 同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理举报部门受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。对两人(含两人)以上联名举报同一事件的，视一位举报人进行奖励。奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的违规事项，在查实后能够确定举报人身份的，也可给予奖励。
第十条 举报受理与处理部门对举报人身份及相关信息负保密责任，对造成泄密的工作人员将追究其个人责任，并按相关规定处理。
第十一条 市劳动保障行政部门、市医疗保险经办机构在开展监督、检查工作时，定点医疗机构、定点零售药店须提供财务、业务的账表、数据库资料及数据字典等相关资料；阻挠检查人员依法行使职权，抗拒或拒绝检查，拒不提供各项所需资料及拒绝执行处理、处罚决定的，由劳动保障行政部门暂停其定点资格，并责令限期整改，逾期不整改或提供虚假资料的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第十二条 市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员及其亲属举报的，不予奖励。
第十三条 本办法规定所发生的举报奖励支出，在市财政返还的行政罚没资金中列支，专款专用，并接受同级财政、审计部门的监督。
第十四条 市劳动保障行政部门设举报受理部门。举报来信地址：哈尔滨市道里区友谊路425号，市劳动和社会保障局基金监审处，邮政编码150010；举报电话：0451-84871666。
市医疗保险经办机构设举报受理部门。举报来信地址：哈尔滨市道里区友谊路423号，市医疗保险管理中心医疗监督科2420室，邮政编码150010；举报电话：0451-84871952。
第十五条 本办法所称医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
第十六条 本办法由哈尔滨市劳动和社会保障局负责解释。
第十七条 本办法自印发之日起实施。[page]
哈尔滨市劳动和社会保障局
二OO七年十二月十三日
