南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

发布部门: 江西省南昌市人民政府
发布文号: 洪劳险字（2001）19号

第一条　为加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》以及《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，特制定本办法。

第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条　审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：
　　(一)方便参保人员就医并便于管理；
　　(二)兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；
　　(三)有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；
　　(四)有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

第四条　以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：
　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
　　(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
　　(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
　　(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
　　(五)专科疾病防治院(所、站)；
　　(六)经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。

第五条　医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。

第六条　定点医疗机构必须具备以下条件：
　　(一)符合区域医疗机构设置规划；
　　(二)符合医疗机构评审标准；
　　(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度
　　(四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　(五)设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；
　　(六)能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备(包括电脑和POS机)具有微机联网能力和熟练的操作人员；
　　(七)严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

第七条　定点医疗机构审定程序：
　　(一)申请资格
　　符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：
　　1、《医疗机构执业许可证》副本；
　　2、医疗技术设备清单及收费标准；
　　3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院战均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；
　　4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
　　5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　6、申请时上一年度的下列报表：
　　① 基层卫生单位综合统计表－表1(卫统1表1－11表)；
　　② 基层卫生单位综合统计表－表2(卫统2表1－5表)；
　　③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表(卫统表4表)；
　　④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表(卫统表32表)；
　　⑤ 卫生部门医院出院病人调查表(卫统表33表)。
　　(二)资格审查和确定
　　劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定(具体审查考核办法另行规定)。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。
　　(三)签订协议
　　由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
　　(四)公布挂牌
　　已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

第八条　定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。

第九条　定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。

第十条　定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

第十一条　定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。

第十二条　医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十三条　参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条　医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。

第十五条　劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。

第十六条　对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：
　　(一)年检申请表；
　　(二)《定点医疗机构资格证》；
　　(三)开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　(四)有关医疗保险的财务资料；[page]
　　(五)医疗保险经办机构所规定的其它资料。

第十七条　未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

第十八条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十九条　本办法自发布之日起实施。