七台河市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案

发布部门: 黑龙江省七台河市人民政府
发布文号:

各区(县)人民政府，市政府各直属单位：
　　《七台河市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》已报省政府同意，先印发给你们，请认真组织实施。
一九九九年十二月二十日
根据《七台河市建立城镇职工职工基本医疗保险制度的决定》(国发 [1998]44 号)精神，以及《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》要求，结合我市实际，特制订本方案。
　　一、指导思想
　　以国务院决定精神为指导，根据省总体规划要求，坚持解放思想，实事求是的原则，紧密结合七台河市经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，逐步建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　二、目标和原则
　　1999 年末完成建立城镇职工基本医疗保险制度工作。
　　基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地化管理；基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。

　　三、主要政策
　　(一)覆盖范围
　　七台河市行政区域城镇所有用人单位包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、外商投资公司、港澳台商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
　　离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人不参加基本医疗保险统筹。
　　(二)统筹层次和属地化管理
　　基本医疗保险以市行政区为统筹单位。市、县统一政策，统一制度，分别管理。
　　基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工，都要按照属地管理的原则参加七台河市的基本医疗保险统筹，执行统一政策，享受统一的基本医疗保险待遇。
　　铁路、电力、邮电、银行等中、省直系统按属地化管理原则参加七台河市基本医疗保险，七煤集团公司系统要在三年内完成参保工作，三年后全市实行统一的基本医疗保险。在统一前，七煤集团公司可参照七台河市基本医疗保险的基本政策自行统筹。
　　(三)基本医疗保险费的费率
　　基本医疗保险费由用工单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为全部职工上年度工资总额的 6 ％。职工缴费率为本人上年度工资收入的 2 ％。随着经济的发展，职工收入的增 加， 用人单位和职工的缴费率可做相应调整。
　　职工本人月工资高于七台河市职工月平均工资 300 ％的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月工资低于七台河市职工月平均工资 60 ％缴纳基本医疗保险费。
　　退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为保证医疗保险基金的收支平衡，结合我市实际，凡有退休人员的用人单位，在参加医疗保险后的前 5 年内要以上年度退休人员退休费为基数，按第一年的 5 ％、第二年的 4 ％、第三年的 3 ％、第四年的 2 ％、第五年的 1 ％的比例，为退休人员缴纳基本医疗保险费，从第六年起不在缴费。
　　(四)建立基本医疗保险基金
　　基本医疗保险基金由统筹基金和划入个人帐户的基金构成。应用人单位和职工应该按《社会保险费征缴条例》(国务院第 259 号令)规定，向市社会保险事业管理局按时足额缴纳基本医疗保险费。
　　统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取 70 ％组成。
　　个人帐户由两部分组成： 1 、职工个人缴纳的本人工资收入的 2 ％。 2 、用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例计入职工个人帐户。年龄 45 岁以下的按上年度职工平均工资的 0.6 ％计入， 46 岁以上按上年度职工平均工资的 1.2 ％计入。退休人员也要建立个人帐户，退休人员按上年度平均退休费的 3.3 ％记入个人帐户，由单位缴费划入。
　　(五)基本医疗保险金的支付
　　基本医疗基金中的统筹金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。
　　个人帐户主要支付小额或门诊医疗费用，也可用于统筹基金支付中的个人负担部分。个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动个人帐户应随工作关系一并划展，继续使用。统筹基金主要支付住院医疗费用。
　　统筹基金的起付金额为七台河市上年度职工平均工资的 10 ％( 480 元)。采取按门诊和住院划分统帐支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付金额依次降低，首次为 480 元，第二次为 380 元，第三次为 280 元。统筹基金的最高支付限额为七台河市上年度职工平均的 4 倍( 18000 元)，一般以年核算。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要有统筹基金支付，个人也要负担一定比例。年龄 45 以下，个人负担 25 ％， 46 岁以上个人负担 20 ％，退休人员个人负担 15 ％。坚持以收定支，收支基本平衡的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过个人、单位补充医疗保险大病救助金或商业保险等途径解决。
　　(六)基本医疗保险基金的管理与监督
　　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
　　市区由市社会保险事业管理局、县由勃利县社会保险事业管理局负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。各级社保机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金安全运营。
　　基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。
　　各级劳动部门和财政部门，要加强对基金的管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督机构要加强对基金的社会监督。
　　(七)有关人员的医疗待遇
　　1 、退休人员(含国发 [1978]104 号文件规定退休人员)参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
　　2 、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳各个人缴纳，就有再就业服务中心按照上年度职工平均工资的 60 ％为基数缴纳。
　　3 、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家和省有关规定执行。
　　4 、职工因工(公)伤、生育发生的医疗费用，以开展工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定执行。
　　5 、破产企业，按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴医疗保险费，再为退休人员缴足十年的基本医疗保险费。[page]
　　(八)实行定点医疗机构和定点药店制度
　　市劳动部门要根据国家和省关于定点医疗机构、定点药店的有关规定，确定本市定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
　　(九)建立补充医疗保险、大病相助和商业医疗保险
　　用人单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上，有条件的特殊行业可参加补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额 4 ％的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。用人单位及其职工也可参加商业医疗保险和大病救助金，以解决超封顶先医疗费用及困难职工的医疗问题。大病救助金要与基本医疗同步进行，具体办法安生规定执行。
　　补充医疗保险和商业保险的具体办法待省制定后参照执行。

　　四、工作步骤
　　我市建立城镇职工基本医疗保险制度从 1999 年 3 月份起到 1999 年底基本完成，具体分为三个阶段。
　　第一阶段主要任务是：
　　1 、按照国家和省要求，以及兄弟市县的经验，结合我市的实际，组建我市医改领导班子。
　　2 、按照我市的医改任务，在反复调查研究的基础上，征求用人单位及各医院的意见和建议，制定《七台河市建立城镇职工基本医疗保险制度实施细则》。
　　第二阶段主要任务是：
　　制定与医疗保险制度改革相配套的政策和办法，如《七台河市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理办法》、《七台河市城镇职工基本医疗保险定点医院和药店管理办法》等。建立定点医院和定点药店等一系列实施前的准备工作。
　　第三阶段主要任务是：
　　1 、在建立好各项配套方案后，根据需要设置医疗机构、配置专职工作人员，对领导和医务人员、医改工作人员及具体操作的有关人员进行业务培训，保证政策顺利实施。
　　2 、加大对职工医改的宣传力度，要利用各种宣传媒介，宣传医改的目的、意义、原则、政策、做法。及时解决群众提出来的问题，做到家喻户晓，使每个人都了解和支持改革。
　　3 、按要求履行职责，认真开展工作。 2000 年元月 1 日起城镇职工基本医疗保险工作在全市启动，及时检查和解决运行中出现的各种问题，确保医疗保险工作稳健起步，平稳发展。

　　五、组织领导
　　医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要统一思想，提高认识，结合实际，精心组织，抓好落实。市社会保险局要加强此项工作的检查和指导，财政、卫生、药品监督管理部门要积极配合，密切合作。
　　为保证我市职工基本医疗保险制度改革顺利进行，成立市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组。组长由主管副市长担任。成员有：计划、经贸、体制、财政、卫生、医药、物价、审计、劳动、人事、工会等单位组成。下设医疗保险办公室为常设机构，设在市劳动局，具体负责我市医改的日常组织和监督指导管理工作。