上海市医疗保险局关于印发《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》的通知

各区县医保办、各有关医疗机构：
　　《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》已经上海市医疗保险局第16次局务会议通过，现予公布，自2004年11月1日起施行，请遵照执行。
上海市医疗保险局
二○○四年十月二十六日
　　上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见　　第一条 为了保证基本医疗，进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务管理，合理利用卫生资源，促进医疗卫生事业发展，根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发(1999)22号)和市医疗保险局(以下简称市医保局)等五局联合印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》(沪医保(2001)170号)，结合本市实际，制定基本医疗保险部分诊疗项目约定服务(以下简称医保诊疗项目约定服务)试行意见。
　　第二条 医保诊疗项目约定服务是医保管理部门对基本医疗保险部分诊疗项目，通过组织专家评议的方式，确定提供基本医疗保险约定服务和予以支付费用的医疗机构，并由医保管理部门与医疗机构签订约定服务协议的一种管理形式。
　　第三条 医保诊疗项目约定服务工作由市医保局组织实施，包括公布医保诊疗项目约定服务的诊疗项目范围，组织专家制定诊疗项目约定服务评议框架与评议指标，对申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构进行评议，以及对医保诊疗项目约定服务的医疗机构定期评估。
　　第四条 医保诊疗项目约定服务要充分考虑参保人员的基本医疗需求、医疗保险基金支付能力，结合本市区域卫生规划、医疗机构功能、医疗服务质量、医疗技术水平等要求不断完善。
　　第五条 市医保局在组织医保诊疗项目约定服务工作中，要充分听取市卫生、劳动保障、物价和财政部门对医保诊疗项目约定服务的意见。
　　第六条 医保诊疗项目约定服务的项目从以下范围中选定：
　　(一) 本市医疗保险基金准予支付部分费用的诊疗项目；
　　(二) 本市卫生行政管理部门纳入临床准入管理的专项医疗技术；
　　(三) 本市医保管理部门需要加强管理的其他诊疗项目。
　　第七条 申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应提供以下材料：
　　(一) 《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》；
　　(二) 属于临床专项医疗技术的，应提供市卫生行政管理部门同意准入应用的有关材料；
　　(三) 属于应用大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件；
　　(四) 涉及医疗器械的，应提供相应的批准文件复印件；
　　(五) 市物价管理部门、卫生行政管理部门核定正式收费标准的复印件；
　　(六) 其它有关的技术资料和证明文件。
　　第八条 医保诊疗项目约定服务的申报和评议程序为：
　　(一) 定期公布实行医保诊疗项目约定服务管理的诊疗项目；
　　(二) 经市医保局准予建立医保费用结算关系的医疗机构，需要申报医保诊疗项目约定服务的，应当向市医保局提供申报材料；
　　(三) 组织专家进行评议，形成专家评议意见。
　　第九条 根据专家评议意见，在申报材料截止之日起的90日内，市医保局确定提供医保诊疗项目约定服务的医疗机构，并予以公布。
　　第十条 医保诊疗项目约定服务的医疗机构与市医保事务管理中心签订医保诊疗项目约定服务协议，明确医保诊疗项目约定服务的项目、期限；医保诊疗项目约定服务协议还可以包括：支付标准、费用支付方式等内容。
　　医保诊疗项目约定服务协议期限暂定为1年。
　　第十一条 未列入医保诊疗项目约定服务的医疗机构，以及列入医保诊疗项目约定服务但未签订医保诊疗项目约定服务协议的医疗机构所发生的诊疗项目医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　第十二条 定期组织专家对医保诊疗项目约定服务医疗机构的医保服务质量、医保费用等进行评估，形成专家评估意见。专家评估意见作为医疗机构续展医保诊疗项目约定服务的条件之一。
　　对专家评估所需的相关资料，医疗机构应如实提供。
　　第十三条 提供医保诊疗项目约定服务资格的有效期为自市医保局确定并公布之日起2年。有效期届满前2个月内，医疗机构可向市医保局提出续展申请，市医保局按本意见第八条、第九条之规定予以确定、公布。
　　第十四条 发生下列情形可中止医保诊疗项目约定服务协议：
　　(一) 违反本市基本医疗保险有关规定；
　　(二) 通过专家评估，不符合医保诊疗项目约定服务要求，经整改仍未达到医保诊疗项目约定服务要求的；
　　(三) 根据医保诊疗项目约定服务协议可以中止的其他情形。
　　第十五条 本意见由市医保局负责解释。
　　第十六条 本意见自2004年11月1日起试行。