导读：生一场大病，需要的医疗费用不是那么一点点。虽然我们有医疗保险，但是能报销很少。城乡居民大病保险，减轻了我们的金钱压力。下面找法网小编为您整理了相关资料以供参考。
记者： 根据保监会披露的数据， 截至2014年底，大病保险已在27个省开展了392个统筹项目， 覆盖7亿人。大病保险制度推进两年多来，取得了哪些成绩?
王宗凡： 一方面， 城乡居民大病保险， 对于化解个人的高额医疗费用负担问题， 具有积极的意义。 此前，我国城乡居民医保的支付水平还较低， 而且没有像职工医保那样同步建立解决封顶线之上医疗费用负担问题的大额医疗费用互助保险。 面对重特大疾病， 城乡居民个人负担比较重， 容易陷入 “灾难性医疗费用支出” 的困境。 而城乡居民大病保险实践两年多来， 对于重特大疾病高额的医疗费用， 新增了一种保障途径， 切实提高了大病患者的保障程度。 从全国的整体水平来看， 通过这一制度， 群众患大病的医药费用实际报销比例， 在基本医保报销之后提高了10个百分点左右， 在化解大病致贫、大病返贫问题上发挥了积极的作用。
另一方面， 大病保险通常由商业保险机构承办， 商保机构由此承担了一部分医保管理的任务， 为提高医疗保险经办机构的服务能力作出了一定的贡献。 在推进全民医保的过程中， 各级医保经办机构的人手不足已成常态， 不少地方的医保经办机构不堪重负。 在这种情况下， 借助于商业保险机构经办大病保险业务， 可以减轻一部分医保管理与服务的压力， 对于提高医保管理服务的效率和水平，也有一定的积极作用。
待遇报销累进制值得借鉴封顶线以上和灾难性费用报销相结合
记者：在各地试点大病保险过程中，有何经验?
王宗凡： 在大病保险的政策设计上， 一些地方的待遇报销采用累进制， 可以更好地发挥化解高额医疗费用风险的作用，值得其他地方借鉴。
所谓待遇报销累进制， 即超出起付标准的医疗费用越高， 报销比例也相应越高。 比如江苏太仓的大病保险就设计了13个费用段， 报销比例按费用段高低从53%逐步增加到82%。 又如四川省广元市分4段累进支付大病医疗费用， 起付标准为7000元， 按年度累计合规医疗费用高低分段累进支付，0.7万—3万元报销 50%，3万—6万元报销 60%，6万—10万元报销 70%，10万元以上报销 80%。
另外， 山东青岛、 广东珠海等地方， 将大病保险的待遇分成两部分。 一部分是为居民医保封顶线以上的巨额费用提供保障， 报销比例也相应较高， 一般和居民医保住院的报销比例相同， 甚至更高一些。 我们知道， 居民医保设有封顶线， 即一个医疗保险年度内， 由医保基金所支付的最高限额。 封顶线各地标准不一样， 通常十几万元。 而大病保险优先解决封顶线之上的医疗费用报销， 保障效果很好， 因为这部分费用的负担更重。 第二部分是为居民平均收入之上的个人自付费用提供额外报销， 报销比例相对低一点， 一般在50-60%左右。 这种把解决封顶线以上巨额费用和灾难性医疗费用支出结合起来的待遇政策设计， 我觉得更合理， 化解个人医疗费用负担的实际效果更好，值得推荐。
基金支出压力不可小觑突破医保目录需审慎决策
记者：在推进大病保险全覆盖的进程中，依然存在不少障碍，首要就是资金筹措的压力。 请结合实际情况谈一谈。
王宗凡： 确实， 大病保险的资金筹措压力非常大。大病保险资金直接从城镇居民医保基金、 新农合基金中划出， 没有单独的筹资渠道。 但是， 当前居民医疗保险基金的支出压力已经很大。 根据统计， 全国差不多有1/3的统筹地区， 居民医保基金出现了当期赤字， 少数地方还出现了累计赤字。 在这种情况下， 城乡居民基本医保自身就出现收不抵支的压力， 又怎么能保证拿出钱来支持大病保险? 因此有必要考虑在居民基本医保之外额外筹措资金。 只有稳定可靠的筹资来源， 才能保证大病保险政策的开展和实施。 大病保险政策一旦出台， 其提供的保障待遇就具有一定的刚性特征， 不能说没有资金就取消了。 从这个角度而言， 在城乡居民医保基金结余不足或没有结余的地区， 必须从实际出发， 另外筹措资金。 在必要的情况下， 可以采取个人缴费的方式， 以开辟稳定的筹资渠道，保障大病保险政策的可持续运行。
记者：在大病保险推进和试点的过程中， 医疗费用快速增长，也出现了患者过度医疗的现象。 我们应该如何应对?
王宗凡： 确实， 提供大病保险之后， 也带来了医疗费用的快速增长。 这种增长应该从正反两方面来认识。一方面， 通过提供大病保险待遇， 原来医药费用自付负担过重的人群， 其合理的医疗需求得到释放， 这必然带来医疗费用的增长， 这是正常、 合理的增长。 另一方面， 大病保险提高了医疗待遇， 也导致一些人放松了自我约束， 过度滥用医疗服务， 包括医疗机构也会诱导患者滥用服务。 这部分是不合理的医疗费用增长， 必须加以约束、监督和防范。
为控制不合理的医疗费用增长， 一方面， 基本保险加大病保险的整体保障水平不能过高， 需要个人承担一定的支付责任， 以约束滥用不必要的医疗服务。 另一方面， 需要医保经办机构进一步加强医疗保险监督管理，通过智能审核、 实时监控和支付制度改革等多种手段管控医疗服务行为。 另外， 也应加强监管商业保险机构，通过建立风险分担机制、 考核激励机制， 促使商业保险机构积极参与对不合理医疗费用的控制和监督。
此外， 在实施大病保险过程中， 还要控制医保目录外的医疗费用增长。 城乡居民大病保险的支付范围被设定为 “合规费用”。 一些地方认为 “合规费用” 可以突破医保目录， 也就是允许筹资来自于基本医保基金的大病保险资金用于支付医保目录外项目的医疗费用。 支付范围突破医保目录限制， 意味着增加了政府的责任范围：从保障基本医疗服务扩大到非基本医疗服务。 这种突破显然与目前我国基本医疗保险 “保基本” 的定位不符。而且， 贸然放开医保目录的限制， 很有可能导致医疗费用快速增长， 导致基金收不抵支。 因此， 原则上大病保险不应超出医保目录的保障范围。 而对于一些确实费用高昂、 但治疗必须、 疗效好的服务项目， 可通过谈判准入的方式将少数服务项目纳入医保报销。 不过， 考虑到基金的支付能力， 这种做法要谨慎稳妥， 纳入的服务项目不宜过宽。 此外， 医保目录外昂贵的服务项目还可以通过商业补充保险、 慈善救助等方式来承担一部分费用。我国政府一直坚持建立多层次医疗保障体系， 因此重大疾病的医疗费用负担需要通过基本保险、 大病保险、 补充保险和医疗救助等多种渠道的综合保障来解决，不应仅仅依靠基本保险的力量。
慎重推进省级统筹提高管理的专业化水平
记者： 大病保险已在27个省开展了392个统筹项目，但统筹层次偏低。 这种状况影响大病保险待遇的平等性和资金筹集的持续性，请问应该如何解决?
王宗凡： 新农合基金目前仍主要是县级统筹， 大病保险如果停留在县级统筹层次， 自然抗风险的能力较小。 在很多地方， 把城镇居民医保和新农合整合在一起， 并把统筹层次从县级提高地市一级。 在某种程度上，这种做法能够大大提高基金抗风险的能力。
此外， 青海和山东城乡居民大病保险制度， 先后实现了省级统筹。 总体而言， 统筹层次越高， 防范风险能力越强; 在更大的区域内， 能够实现城乡居民的大病保险待遇平等和公平。
但要提醒的是， 由于我们的大病保险与居民医保政策是对接的， 基本保险的筹资标准、 起付线、 报销比例、 封顶线等， 对大病保险的实施会产生影响。 简单地说， 如果一省之内各个地市的居民医保政策并不一致，该省大病保险却实现省级统筹， 就会造成地区之间医保基金的不平衡， 以及居民医保与大病保险政策衔接上的困难。 因此， 推进大病保险省级统筹， 应采取谨慎稳妥的态度和步骤， 应该在基本统一各地市基本保险制度的基础上开展为宜。
记者：为了确保制度可持续性， 还应在哪些方面不断完善大病保险制度?
王宗凡： 根据现在的国家政策， 大病保险在管理上主要是委托商业保险机构经办。 意在发挥商业保险机构的专业优势， 放大保障效应， 提高医保基金的运行效率和保障水平。 但是， 各地的实践表明， 不少地方的商业保险机构的管理力量也比较薄弱， 并没有显示出强于医保经办机构的专业化能力， 相当多地方的商业保险公司仅是扮演一个 “出纳” 的角色， 只承担大病保险的理赔责任。 之所以委托商业保险机构经办大病保险， 就是要借其所长。 因此， 必须规范大病保险的合同管理， 确定商业保险机构应该承担的责任和义务， 合同中应该对专业化的能力提出明确要求， 也要通过监管和考核激励，促使保险公司不断提高经办的专业化水平， 切实提高对医疗机构和医疗费用的管控能力。 如果某地医保经办能力较强， 仍将大病保险委托给商业保险机构承办， 实际上会提高管理成本， 造成资源浪费， 降低医保基金的使用效率。 在这种情况下， 就不宜一刀切地非要委托商保公司承办， 不如由医保经办机构直接经办， 既节省不必要的管理成本， 也有利于大病保险与基本保险在支付待遇和管理上的更好衔接。
大病保险政策已经推进两年多了， 大病保险的政策效果怎么样， 委托商保公司管理的绩效如何， 很有必要做一个客观公正的评估。 建议相关部门对商业保险机构和基本医保经办机构做全面、 客观的评估和分析，评估各自的政策绩效和管理绩效， 精准定位大病保险的保障目标， 并对完善监管和服务提出具体建议。 为保证评估的客观公正， 也可以委托第三方机构来承担评估工作。
