医疗事故协商解决协议书样本

医疗事故协商解决协议书范本　　

　　甲方：_______________ （医疗机构）

　　乙方：_________________ （患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：

　　身份证号： 　　　　　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、 方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费：      元;

　　2、误工费：      元;

　　3、住院伙食补助费：     元;

　　4、陪护费：     元;

　　5、残疾生活补助费：     元;

　　6、残疾用具费：     元;

　　7、丧葬费：     元;

　　8、被抚养人生活费：     元;

　　9、交通费：     元;

　　10、住宿费：     元;

　　11、精神损害抚慰金：     元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：     元（不超过2人）

　　合计：        元

　　五、 偿款给付时间：

　　六、 违约责任

　　七、 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

　　见证人：

　　日期：

　　注：具体条款根据不同情况可以增减